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株洲市城镇居民基本医疗保险办法

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株洲市人民政府关于印发《株洲市城镇居民基本医疗保险办法》的通知

株政发〔2011〕6号

县市区人民政府、市政府各局、办事处、市直属机构和有关单位:

《株洲市城镇居民基本医疗保险办法》已经市人民政府批准,现印发给你们,请认真贯彻执行。

株洲市人民政府

二○一一年四月十八日

株洲市城镇居民基本医疗保险办法

办法全文

第一章 总 则

第一条为建立健全覆盖城镇居民的多层次社会医疗保障体系,保障城镇居民基本医疗需要,根据《中华人民共和国社会保险法》的规定,《国务院关于城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号),《湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》(湘总发[2007]22号)和《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》(湘总发[2007]57号)是根据《办法》57(2009)号文精神制定的并结合株洲市城镇居民基本医疗保险试行情况。

第二条城镇居民基本医疗保险应当坚持医疗保障水平与经济发展水平相适应的原则,坚持大病医疗统筹优先、住院医疗保障为重点的原则,兼顾门诊医疗;以收定支、收支平衡、略有平衡的原则;个人支付与政府补助相结合的原则。

第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹、分级办理、属地管理。各县(市)、区执行本办法。

第四条城镇居民基本医疗保险的参保对象为株洲市辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度范围的下列人员:

(1) 大、中、小学(含株洲市大专院校、中等职业学校、技工学校、中小学、特殊教育学校、幼儿园)学生、儿童(以下简称学生、儿童);

(二)未满18周岁的株洲户籍居民,未在株洲登记、居住在株洲的,有固定住所,被外来务工人员(以下简称非从业人员)使用;未在香港市登记。他们没有在城里登记。他们没有在香港市注册。他们没有在城里登记。他们不住在香港市。他们的户籍在株洲市。

(三)在株洲市有户口或者在株洲市有户口但在株洲市居住并有常住户口的60周岁以上居民(以下简称老年居民)。

五是符合株洲市居民基本医疗保险条件的,到户口所在地或居民区街道(镇)、社区劳动保障服务机构办理登记手续。学校(幼儿园)学生和幼儿以学校(幼儿园)为单位参加城镇居民基本医疗保险。

第六条建立有利于参保患者首诊社区、小病社区、大病医院、康复社区的医疗模式,合理引导参保人员到基层医疗机构就诊,有效缓解“看病难看病贵”。

第二章 组织机构与职责

第七条市、县(市)劳动和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的管理。其主要职责是:

(1) 负责组织实施城镇居民基本医疗保险;

(2) 制定城镇居民基本医疗保险的配套政策;

(3) 审批城镇居民基本医疗保险定点医疗机构资格;

(4) 审查城镇居民基本医疗保险基金预算、决算,监督城镇居民基本医疗保险基金的管理;

(5) 检查、监督机关、医疗机构、学校执行城镇居民基本医疗保险政策的情况。

第八条市、县(市)医疗保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险业务。他们的主要职责如下:

(1) 市医保经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,对城镇居民基本医疗保险经办机构进行监督指导;

](2) 县(市)医保经办机构负责本县(市)辖区城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付;

(3) 编制城镇居民基本医疗保险基金预算、决算;

(4) 负责城镇居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议的签订和管理;

(5) 负责制定城镇居民基本医疗保险业务管理办法。

第九条区劳动和社会保障行政部门负责本辖区城镇居民基本医疗保险的宣传、组织和实施。

第十条区医疗保险经办机构负责本辖区城镇居民基本医疗保险登记的审核、汇总和上报,负责本区医疗保险费的征收和管理。

第十一条街道(乡镇)和社区劳动保障服务机构负责宣传组织工作,具体承担保险登记、资格审查、关系变更、信息录入、汇总上报等工作,并对辖区内城镇居民基本医疗保险收取医疗保险费。

第十二条财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政补助资金的筹措和拨付;负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户的核算和预算、决算的审批医疗保险经办机构工作经费的预算和安排。

第十三条教育行政部门负责学校学生参加城镇居民基本医疗保险的组织和政策宣传,对学校学生参保缴费工作进行监督考核。

第十四条卫生部门负责规范定点医疗机构的医疗服务行为,加强社区卫生服务中心建设。

第十五条民政部门负责对无劳动能力、无生活来源的城镇居民的身份认定和补助,不能规定义务人(以下简称“三无”)和城乡低保人员(以下简称低保人员)参加城镇居民基本医疗保险的,负责医疗救助对象的医疗救助。

第十六条物价、审计、食品药品监督管理、残联等部门应当按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险工作。

第十七条每年秋季伊始,各类学校负责组织本校学生参加城镇居民基本医疗保险,收取医疗保险费,为新参保学生填报医保手册(卡),及时报送参保学生信息学生去医疗保险公司。

第三章 基金筹集和管理

第十八条城镇居民基本医疗保险基金的来源如下:

(一)居民个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)政府补贴的城镇居民基本医疗保险费;

(三)基金的利息收入;(四)其他收入。

第十九条株洲市城镇居民基本医疗保险费按照以下标准提高:学生、儿童每人每年230元;非从业居民、老年居民每人每年360元。

第二十条 政府补贴和个人缴纳标准:

(1) 生子年补助200元,个人支付30元;非就业居民年补助200元,个人支付160元;老年居民年补助280元,个人支付80元。

(2) 最低生活保障人员和持有《中华人民共和国伤残证明》、伤残等级为1-2级的人员,学生子女年补贴215元,个人支付15元;非从业人员年补贴300元,个人支付60元;老年居民年补贴320元,个人支付40元。

(三)"三无人员"由政府全额补贴。

第二十一条有条件的用人单位或者组织可以对供养直系亲属或者居民(村)参加保险的职工给予补贴,补贴资金享受国家税收优惠政策。

第二十二条要倡导和鼓励社会各界捐赠,支持和发展城镇居民基本医疗保险。

第二十三条建立城镇居民基本医疗保险基金风险准备金制度。风险准备金按基金年收入的3%逐年提取,专门用于弥补特殊情况下的基金支付风险。风险准备金及其利息收入全部纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户统一管理。风险准备金提取总额达到统筹基金年收入的15%后,不再提取。

第二十四条城镇居民基本医疗保险政府补助除中央和省级财政补助外,其余由市、县(市)、区各级财政承担。市、区财政比例为6:4。

第二十五条财政部门根据医疗保险经办机构核定的实际参保人数,按照每人每年不低于2元的标准为社区和其他经办机构拨付经办经费,经办经费纳入财政预算。

第二十六条城镇居民基本医疗保险费实行按年缴纳。每年10月1日至12月31日为下一年度城镇居民基本医疗保险参保缴费期间。因结算、参军、户口或死亡,保险关系自动中止,医疗保险费不予退还。

第二十七条城镇居民基本医疗保险基金应当纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独入账,专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用。医疗保险经办机构所需人员和工作经费由财政预算安排,不得从基金中提取。

第二十八条城镇居民基本医疗保险基金超支的,劳动和社会保障行政部门、财政部门应当及时向市、县(市)人民政府报告,市、县(市)人民政府应当采取适当措施解决。

第二十九条城镇居民基本医疗保险基金实行国家社会保险基金统一预算、决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第三十条城镇居民基本医疗保险基金收支管理应当定期向社会公布,接受社会监督。

第四章 基本医疗保险待遇

第三十一条被保险人在规定的缴费期限内按时足额缴纳医疗保险费的,从次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。学校组织的首批参保人员从当年9月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

被保险人未按时足额缴纳基本医疗保险费的,从次年1月1日起停止享受基本医疗保险待遇。缴费2个月以内的,从次月1日起享受基本医疗保险待遇;缴费2个月以上的,在90日后享受基本医疗保险待遇;缴费6个月以上的,从次年第一天起享受基本医疗保险待遇。

第三十二条城镇居民基本医疗保险自每年1月1日起至12月31日止结算。

第三十三条被保险人在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)发生的医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金和个人共同承担。

第三十四条城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目和服务设施,按照国家和上级有关部门的规定执行。

第三十五条实行以社区卫生服务中心为依托的门诊统筹制度,适当保障参保人的门诊医疗;恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植等特殊疾病的门诊医疗费用纳入支付范围统筹基金的一部分,统一到社区卫生服务中心就医;具体管理办法由市劳动和社会保障部门另行制定。

第三十六条城镇居民基本医疗保险基金起付标准和最高支付限额如下:

非就业居民和老年居民住院起始标准为:社区卫生服务中心100元;三级标准医院500元;二级标准医院700元;一级标准医院900元;学生儿童100元;三级标准医院300元;400元二级标准医院500元;一级标准医院500元。

参保人一个结算年度医疗费用最高支付限额为:学生、儿童15万元;非就业居民、老年居民10万元。

城镇居民和城镇居民的基本医疗保险费用,依照第三十七条的规定分别负担

(一)住院起付标准以下部分,由个人自负。

(2) 最低支付标准以上、最高支付限额以下部分,90%由社区卫生服务中心基金支付;85%由三级标准医院基金支付;80%由二级标准医院基金支付;75%由一级标准医院基金支付。对80岁以上老人,基金支付比例提高5%。

(3) 未享受城镇职工生育保险补助、符合计划生育政策的参保人员住院分娩费用纳入城镇居民基本医疗保险基金补助范围。住院分娩补助标准为:自然分娩补助500元,难产补助800元,剖宫产补助1000元。

(4) 超过最高支付限额的部分由个人承担。

第三十八条建立学生、儿童意外伤害保险制度,引入商业保险机制,对因突发性、外部性、非人身事故致伤、致残、死亡的学生、儿童给予适当补助,不承担第三者责任。具体办法由市劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。

第三十九条建立大额医疗费用补助制度,对医疗费用超过最高支付限额的大病特困参保人员给予适当补助。具体补贴办法由市劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。

第四十条有下列情形之一的,医疗保险基金不支付被保险人就医所发生的医疗费用:

(一)自杀、自残的(精神病除外);

(2) 因打架、饮酒、吸毒、犯罪或者违反治安造成的伤害;

(三)交通事故、医疗事故等所致伤病的;

(四)未经批准在非定点医疗机构就医的;

(5)国外或香港、澳门或台湾的待遇;

(6) 属于工伤保险或者生育保险的缴费范围;

(七)其他按有关规定不予支付的情形。

第五章 基本医疗保险服务管理

第四十一条城镇居民基本医疗保险由定点医疗机构管理,所有社区卫生服务中心纳入城镇居民医疗保险第一医疗范围;参保人员到定点医疗机构就医。定点医疗机构的资质由劳动保障行政部门会同卫生行政部门确认。

第四十二条城镇居民基本医疗保险实行首诊转诊制度。参保人在办理登记手续时,选择有住院条件的定点医疗机构作为第一医疗机构。选择社区卫生服务中心作为第一医院,通过社区卫生服务中心转入上级医院的,个人自负比例下降5%;参保人患病时,首先到其选择的指定医疗机构就医。因病需要转移的,第一医疗机构应当及时为患者办理转诊登记手续。具体管理办法由劳动保障行政部门另行制定。

未经第一医疗机构办理转诊登记手续的,基本医疗保险基金不支付住院医疗费用。直接住院急诊或抢救的除外。

第四十三条参保人到指定医疗机构办理住院手续时,应当提交《株洲市城镇居民基本医疗保险手册(卡)》和居民身份证(身份证或户口簿),并预付费用。办理出院手续时,应当由个人承担的医疗费用,由个人和医疗机构直接结算;城镇居民基本医疗保险基金应当支付的部分,由医保经办机构和医疗机构直接结算。

第四十四条定点医疗机构应当为参保住院病人提供住院医疗费用日清单,严格控制自费药品、医用耗材和诊疗项目的比例,并事先书面告知病人,必要时征得病人或者其亲属同意。未经被保险人或其家属同意,被保险人或其家属有权拒绝支付所发生的医疗费用。

第四十五条定点医疗机构应当认真执行有关政策法规,规范医疗服务行为,在保障基本医疗的前提下,做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

第四十六条被保险人因转诊、探亲、休假等原因在异地医疗机构住院的医疗费用,先由个人承担,再按本办法第三十六条、第三十七条的规定结算。具体管理办法由劳动保障行政部门另行制定。

第六章 法律责任

第四十七条劳动保障行政部门应当会同有关部门依法对违反城镇居民基本医疗保险政策的行为进行处罚,处罚所得和追缴的医疗费用应当全部纳入医疗保险基金城市居民。

第四十八条被保险人以欺骗、伪造证明材料或者其他方式骗取医疗保险金的,由劳动保障行政部门责令退还骗取的医疗保险金,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;情节严重不构成犯罪的,由公安部门依照治安管理处罚法处理;构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。

第四十九条医疗保险经办机构根据管理服务需要,应当与定点医疗机构签订服务协议,规范医疗服务行为。定点医疗机构应当为被保险人提供合理、必要的医疗服务。定点医疗机构有下列行为之一的,医保经办机构应当向其追缴已支付的医疗费用,并扣除不合理费用的2-5倍。属于定点医疗机构责任的,终止服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员具有执业资格的,依法撤销其执业资格。构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任

(1) 用医疗保险统筹基金支付未参保人员的医疗费用;

(2) 将个人应当负担的医疗费用转入医疗保险统筹基金;

(3) 对不符合住院标准的患者安排住院治疗;伪造病历登记分解住院;故意延长患者住院时间;对不符合出院标准的参保人员安排出院;不遵守交接规定;不合理重复使用大型设备检查被保险人;

(4) 将基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转移给被保险人个人;

(5) 将基本医疗保险基金未支付的医疗费用转入医疗保险统筹基金;

(六)采取不正当手段获取医疗保险基金的。

第五十条劳动保障行政部门和医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成居民医疗保险基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第七章 附 则

第五十一条本办法实施过程中,劳动保障部门应当根据本市社会经济发展和城镇居民基本医疗保险的实际运行情况,经与财政部门协商后,及时向市人民政府报告调整。

第五十二条城镇居民因重大疫情、灾害住院的医疗费用,由政府或者其他公益组织通过其他资金解决。

第五十三条本办法自2011年7月1日起施行。原试行办法与以往有关规定不一致的,以本办法为准。