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关于山东省人民政府建立居民基本医疗保险制度的意见

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市人民政府、县(市、区)人民政府、省政府各部门、省直属事业单位、重点企业、高等学校:

根据党的十八大和十八届三中全会关于建立更加公平、可持续的社会保障体系的新要求,在总结我省试点经验的基础上,确定从2014年1月1日起,将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度相结合,建立全省城乡居民统一的基本医疗保险制度。提出以下意见:

一、基本原则和任务目标

(1) 基本原则。坚持全覆盖、基本、多层次、可持续,医疗保障水平与经济社会发展水平相适应;坚持互助互助,城乡居民公平享受基本医疗保险待遇;坚持统筹规划,统筹城乡,整合资源,提高效率;坚持系统集成,缩短过渡期,确保无缝衔接;坚持量入为出的原则,收支平衡,略有平衡。

(2) 任务目标。将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度相结合,实现基本制度、管理制度、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一,建立一个实用、城乡、高效、健康的医疗服务体系,公平、可及的居民基本医疗保险制度,最大限度地使参保居民受益。整合工作将于2014年全面完成;2015年,基本实现市级总体规划。

二、参保范围和统筹层次

未参加本省行政区域内职工基本医疗保险的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业人员以及国家和我省规定的其他人员,可以参加居民基本医疗保险。

建立居民基本医疗保险基金。资金实行市级统筹,由各城市统一收付管理。暂不具备资金统一收付条件的城市,可以先建立市级调整基金制度,为尽快向市级资金统一收付过渡创造条件。到2017年底,所有资金将在市一级筹集和发放。

三、基金筹集

各城市按照个人缴费、政府补助等筹资方式筹集居民基本医疗保险基金,统一筹资标准,建立正常的调整机制。

居民基本医疗保险实行年度缴费制。各市统一确定个人缴费等级,符合条件的可采用一次缴费方式;对于暂时不符合条件的,可以采取多级支付。原则上,支付级别不超过3级,逐步过渡到1级。打破城乡居民身份限制,允许居民自愿选择缴费水平。

省、市、县级财政应当将政府对居民基本医疗保险的补助纳入年度预算安排,确保足额、及时拨付。2014年,全市居民基本医疗保险最低筹资标准不低于400元,其中政府补助不低于320元;2015年最低融资标准不低于450元,其中政府补助不低于360元。根据当地经济发展水平、居民收入和医疗消费需求,及时调整政府补贴和支付标准。

居民基本医疗保险个人缴费部分,通过城乡医疗救助等方式予以补贴。

四、医疗保险待遇

各城市要确保统筹后居民基本医疗保险待遇不降低,逐步建立动态调整机制。综合考虑当地经济发展水平、医疗资源分布、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素,合理确定门诊和住院开始支付标准,不同缴费水平居民基本医疗保险基金最高缴费限额和缴费比例。

各城市政策范围内的住院费用基金最高支付限额应达到城乡居民人均可支配收入的8倍以上。适当拉开各级医疗机构资金支付比例的差距,差距不得小于10%。在政策范围内,住院费用基金平均支付比例不低于70%,门诊费用基金支付比例不低于50%。

实行多档缴费融资的城市,可以实行居民医疗保险待遇水平与个人缴费挂钩的办法。鼓励居民继续参保,对继续参保的居民给予医疗保险待遇照顾。

五、医疗服务和管理

被保险居民由所在城市提供医疗服务和管理。逐步在普通门诊和住院病人中实行基层首诊、双向转诊制度;对参保居民未按《首次就诊和医疗管理规定》执行的,城市可适当提高个人缴费比例。引导参保居民到基层医疗卫生机构就医,基本实现基层小病、大病不出县就医。

省人力资源和社会保障厅制定全省居民基本医疗保险关系转移和延续办法。建立远程协同管理机制,计算各城市参保居民参保年限,随着参保居民的流动实现保障权益的转移。推进全省远程医疗在线结算,建立跨省远程医疗实时结算合作机制。探索建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的转换机制,实现不同保险制度在缴费年限、待遇享受等方面的相互衔接。

省人力资源和社会保障厅应当制定本省居民基本医疗保险定点服务机构管理规定,明确定点服务机构的准入和退出机制。各城市应当根据居民医疗保险管理服务和参保人员的医疗需求,合理确定指定服务机构,实行动态管理。

居民基本医疗保险实行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。具体目录由省人力资源和社会保障厅会同有关部门制定。

加强居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束,严格控制医疗费用不合理增长。推广按疾病(疾病组)、按人头付费、按病床日付费、全额预付等付费方式,完善医疗机构补偿机制,引导医疗机构积极控制成本,规范诊疗行为。鼓励机构与定点医疗机构协商,建立风险分担、激励约束机制,充分调动医疗机构和医务人员的积极性,合理控制医疗费用。

建立健全居民基本医疗保险制度。被保险居民、定点医疗机构、医疗保险从业人员、医疗保险经办机构应当规范其参加居民基本医疗保险的行为,履行诚信义务。

六、大病保险和医疗救助

在总结新型农村合作医疗大病医疗保险试点工作的基础上,开展大病医疗保险,补偿高额医疗费用。探索建立多层次大病补充保险。

大病保险基金按照一定比例或者数额从居民基本医疗保险基金中列支。原则上,年度筹资标准控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右,并随着筹资标准和医疗费用的变化及时调整。居民大病保险基金实行专户管理和独立核算。参保居民合规医疗费用和大病保险基金的实际支付比例不低于50%。原则上,医疗费用越高,支付比例越高。

根据《中华人民共和国招标投标法》的规定,规范政府大病保险招标投标和合同管理,严格执行商业保险机构基本准入条件,不断提高大病保险的管理服务能力和水平。

居民大病保险实施方案和合规医疗费用范围由省人力资源和社会保障厅制定,报省政府批准。

进一步完善居民基本医疗保险与医疗救助制度的衔接,建立健全居民基本医疗保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享机制。城乡医疗救助对象到定点医疗机构就诊,实行居民基本医疗保险“一站式”服务,医疗救助与即时救助同步结算。

七、管理体制和经办服务

省人力资源和社会保障厅负责全省居民的基本医疗保险。各城市要加强经办机构建设,合理配置经办资源,优化队伍结构,提高业务水平,实现精细化管理。鼓励政府购买服务,委托有资质的商业保险机构参与办理服务。

八、基金管理和监督

(1) 基金管理。城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金并入居民基本医疗保险基金,纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理。基金预决算由市政府批准实施。建立基金风险预警机制,对基金运作进行动态分析和监控。

在实行调整基金制的城市,原城镇居民基本医疗保险的所有县(市、区)、新型农村合作医疗累计结余基金和本次征缴基金均纳入市居民基本医疗保险统筹基金。各县(市、区)累计结余资金由市级管理,按规定用于弥补县(市、区)资金缺口。市统筹资金划拨比例不低于20%。

基金实现统一收支后,各县(市、区)累计结余资金统一核算,在全市统筹使用。本年度基金总额余额率控制在15%以内,累计余额一般不超过本年度基金总额的25%。

(2) 资金监督。各市政府应当制定资金监管办法,成立由政府部门、全国人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民和专家参加的居民基本医疗保险基金监管委员会,对基金的筹集、运行和管理进行监督,基金的使用和管理。

财政、审计部门按照各自职责,对居民基本医疗保险基金的收支、管理、投资和运行进行监督。人力资源和社会保障部对基金的收支、管理和投资运行情况进行监督检查,定期向社会公布基金的收支使用情况。成立省级居民基本医疗保险咨询专家委员会,对重大医疗问题实行专家咨询和评估制度。

九、信息系统建设

省人力资源和社会保障厅负责制定全省统一的信息系统建设标准和技术规范,建立跨城市居民基本医疗保险数据交换中心,有效对接省相关部门和城市的信息平台,逐步建立以省级数据交换中心为主体的架构体系。

各城市要整合现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息系统的软硬件资源,构建功能完善、互联互通、资源共享、统一高效的区域性基本医疗保险信息平台。以基层应用为重点,逐步实现主营业务全流程信息处理。

各城市要加大信息系统建设和长期运维投入,形成稳定可靠的政府投资机制。

十、组织领导

各级各部门要加强组织领导,周密部署,明确责任,狠抓落实,确保整合工作顺利有序推进。省深化医药卫生体制改革领导小组要加强统筹协调,推动配套政策的制定,督促落实。省级有关部门要完善联合工作机制,加强监督检查。各城市要加强对一体化工作的评估,建立工作调度和定期通报制度,协调解决一体化工作和新体系运行中出现的新情况、新问题,及时向省深化医药卫生体制改革领导小组报告重大问题。[1]

解读

2013年12月30日,省政府正式发布《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》),这是全省建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的重大举措。

一、《意见》出台的背景是什么?

经过多年的改革和发展,我省城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度不断完善,为满足人民群众的健康需求,保障和改善人民生活做出了重要贡献。但是,随着改革的深入和人民医疗卫生需求的不断扩大,现有的城乡居民医疗保险制度日益突出,诸如分割、体制分离、分权管理、差别待遇、重复保险等。迫切需要加快建立平衡、公平、可及的城乡居民基本医疗保险制度。党的十八大提出全面推进城乡社会保障体系建设。党的十八届三中全会强调,要建立更加公平、可持续的社会保障体系,使发展成果越来越公平地惠及全体人民。因此,根据《国务院机构改革和职能转变规划》和《山东省“十二五”深化医药卫生体制改革规划与实施方案》,省政府研究制定了《意见》,决定从2014年1月1日起正式启动城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗一体化。

2、 建立居民基本医疗保险制度的使命和目标是什么?

建立居民基本医疗保险制度,就是要将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度相结合,实现基本制度、管理制度、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一,建立符合实际,统筹城乡,惠及群众,高效,公平,便捷的居民基本医疗保险制度,最大限度地惠及参保居民。各城市要在2014年全面完成一体化工作;2015年,基本实现市级居民基本医疗保险统筹。

3、 居民基本医疗保险统筹模式是什么?将城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金合并,建立居民基本医疗保险基金。资金实行市级统筹,由各城市统一收付管理。暂不具备资金统一收付条件的城市,可以先建立市级调整基金制度,为尽快向市级资金统一收付过渡创造条件。到2017年底,所有资金将在市一级筹集和发放。

4、 居民基本医疗保险的覆盖范围是如何规定的?

未参加本省行政区域内职工基本医疗保险的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业人员以及国家和我省规定的其他人员,可以参加居民基本医疗保险。

五、居民基本医疗保险资金如何筹集?

各城市按照个人缴费、政府补助等筹资方式筹集居民基本医疗保险基金,统一筹资标准,建立正常的调整机制。居民基本医疗保险实行年度缴费制。各市统一确定个人缴费等级,符合条件的可采用一次缴费方式;对于暂时不符合条件的,可以采取多级支付。原则上,支付级别不超过3级,逐步过渡到1级。打破城乡居民身份限制,允许居民自愿选择缴费水平。

6、 《意见》对居民基本医疗保险待遇有哪些规定?一是确保居民基本医疗保险统筹后整体待遇不降低,建立动态调整机制。各城市应综合考虑当地经济发展水平、居民医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素,合理确定居民基本医疗保险基金在不同支付水平下的起始支付标准、最高支付限额和缴费比例。医疗费用报销比例逐步提高。

二是各城市政策范围内住院费用基金最高支付限额应达到城乡居民人均可支配收入的8倍以上。适当拉开各级医疗机构资金支付比例的差距,差距不得小于10%。在政策范围内,住院费用基金平均支付比例不低于70%,门诊费用基金支付比例不低于50%。

三是落实全省药品、诊疗项目、高值医用耗材和医疗服务设施统一清单。

七、怎样补偿参保居民的高额医疗费用?

在总结新型农村合作医疗大病医疗保险试点工作的基础上,开展大病医疗保险,补偿高额医疗费用。探索建立多层次大病补充保险。大病保险基金按照一定比例或者数额从居民基本医疗保险基金中列支。原则上,年度筹资标准控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右,并随着筹资标准和医疗费用的变化及时调整。参保居民合规医疗费用和大病保险基金的实际支付比例不低于50%。原则上,医疗费用越高,支付比例越高。

八、如何确定承办大病保险的商业保险机构?

根据《中华人民共和国招标投标法》的规定,承办大病保险的商业保险机构通过政府招标方式选择。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承担大病保险。

9、 《意见》对被保险居民医疗保险关系的转移和延续、异地就医的便利性、贫困群体的救助有何规定?

一是建立居民基本医疗保险转移接续机制。为方便居民就医,省人力资源和社会保障厅制定了统一的省级居民基本医疗保险转移和续保办法。建立远程协同管理机制,计算各城市参保居民参保年限,随着参保居民的流动实现保障权益的转移。

二是推进远程网上结算,建立医保转换机制。推进全省远程医疗在线结算,建立跨省远程医疗实时结算合作机制。探索建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的转换机制,在缴费年限、待遇享受等方面实现不同制度的衔接。

第三,促进居民基本医疗保险与医疗救助制度的衔接。居民基本医疗保险个人缴费部分通过城乡医疗救助等方式进行补贴。城乡医疗救助对象到定点医疗机构就诊,实行居民基本医疗保险“一站式”服务,医疗救助和即时救助的同步结算。

10、 有哪些措施加强对居民基本医疗保险基金的监管?各市政府应当制定资金监管办法,成立由政府部门、全国人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民和专家参加的居民基本医疗保险基金监管委员会,对基金的筹集、运行和管理进行监督,基金的使用和管理。财政、审计部门按照各自职责,对居民基本医疗保险基金的收支、管理、投资和运行进行监督。人力资源和社会保障部对基金的收支、管理和投资运行情况进行监督检查,定期向社会公布基金的收支使用情况。[2]