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道真自治县城镇居民医疗保险试点实施方案

一、管理方式及基本原则

城市居民的基本医疗保险是市级总管,实行分级管理,执行全市统一的资金调配标准和支付标准,实行属地管理,原则上以家庭为单位在户籍所在地(镇)办理投保登记和缴费登记,在校生(包括幼儿园)以学校为单位办理投保费缴纳。

县成立城镇居民基本医疗保险示范工作指导组,统一协调全县城镇居民基本医疗保险示范工作,现人事劳动和社会保障局是全县城镇居民基本医疗保险行政主管部门,现社会保险事业国家是全县城镇居民基本医疗保险的经办机构,各乡劳动保障所和社区具体处理本辖区内城镇居民基本医疗保险工作。

城镇居民的基本医疗保险遵循以下原则:第一,坚持“低成本、广泛覆盖、基本保障”原则,将资金调配和保障水平适应经济社会发展水平和财政承受能力;第二,坚持城镇居民自愿缴费与政府补助相结合的原则;第三,坚持“大病保医”原则,坚持基金的“收入与支出的均衡,若干盈余”原则。

二、参保范围

1. 本县行政区域不属于城市职工基本医疗保险范围的中、小学生(包括职业高中、特殊教育、社会力量运营学校的学生)、少年儿童和其他城镇居民可以自发参加城镇居民的基本医疗保险。

2. 低收入家庭60岁以上老人:本县非农业户籍,不能由民政部门规定无退休费、赡养人,家庭人均月收入低于当地最低月平均工资标准的60岁以上人员。

3. 改变制度、关门破产的原国营企业、团体企业事业单位的退休人员和退休人员原则上要加入城市员工的基本医疗保险。但是,如果本人难以缴纳费用,在充分尊重本人资源的前提下,接受本人的申请,就可以加入城市居民的基本医疗保险。

三、参保程序

1. 城市居民持有户口本,最近照片在户籍所在地乡(镇)劳动保障事务所办理投保登记和缴费手续,其中低保险对象,低收入家庭的60岁以上的老人或民政部门的证明。严重丧失劳动能力的残疾人必须持有残疾人联合会颁发的证明。如果家庭保险加入者的增减发生,10天内将有所在地乡(镇)劳动保障事务所。要去办理变更登记。

2. 全县小学生加入城镇居民医疗保险,现教育局带头,以学校为单位编制,并在所在地乡(镇)劳动保障事务所登记并办理缴费手续,其保险费统一缴纳给学校指定的财政专户。

3. 长期居住在外地的居民在居住地选择2-3个当地社会保障部门认可的指定医疗机构。编制投保时间,向投保地社会保障经办机构提出议案。

四、基金筹集

城市居民的基本医疗保险费由政府和家庭共同承担,具体的总括标准如下。

1. 学生、少年儿童(未满18周岁的非在校生、婴儿)每人每年80元(家庭40元,政府补助40元)。

2. 严重残疾学生、少年儿童、家庭30元,政府补助50元。

3. 最低保障对象学生、少年儿童家庭缴5元,政府补贴75元,最低保障对象居民家庭交10元,政府补助金190元。

4. 丧失劳动能力的严重残疾人、低收入家庭60岁以上老人(拥有本县非农业户籍,民政部门无退休费、赡养者、家庭人均月收入低于当地最低月平均工资标准)、家庭缴纳100元、政府补助100元。

5. 其他城市居民每人每年筹集200元(家庭160元,政府补助40元)。

有条件的雇佣机构可以适当地补助员工家庭保险加入费,特别是困难的生活最低保障家庭中的“三无”人员,对于癌症患者和麻痹人员的家庭费用缴纳部分,包括在城市医疗结构中,接受本人的申请,民政部门给予适当的补助。

6. 城镇居民缴纳的基本医疗保险费由户籍所在地乡(镇)劳动保障所收取,发行专用票据,每月全额交给现社会保障局指定的基金专户,由现社会保障局统筹管理,财政补助基金由政府包括财政预算在内,县级财政部门根据投保人员直接划入城市居民的基本医疗保险基金财政专户。

7. 城市居民的保险加入费按年计算,一次性缴纳,中间增加人员,从当月开始缴纳,中途减少人员,不退还医疗保险费。

五、参保人员应享受的医疗保险待遇和义务

1. 住院费支付,投保居民的住院费按不同级别的医院报销,不同标准的支付。也就是说,三级医院以基金支付45%,支付标准金450元,二级医院基金55%,支付标准金300元,乡镇卫生院和社区医疗服务机构基金支付65%,支付标准金80元,城镇居民基本医疗保险基金不支付的费用均由居民个人承担。

经批准,市外医疗费按上述支付标准执行。

2. 恶性肿瘤在门诊治疗、抗癌治疗中发生的医疗费;患有肺结核,在门诊发生化学疗法的医疗费、精神病的话,在门诊发生的医疗费;肾功能衰竭,由门诊血液透析引起的医药费;按同一等级住院的待遇支付。

肾脏移植、骨髓移植后,根据拒绝反应的药品费用、冠心病移植支架手术后,心脏瓣膜手术后,根据防止凝固的药物费用、基金支付50%。

3. 加入基本医疗保险的城镇居民不发生住院医疗费,持续缴纳5年后住院治疗费用的比例增加3%,10年内缴纳后结算比例增加10%,连续缴纳20年后结算比例增加20%。

4. 城市居民医疗保险基金的年最高支付限额为每人每年4.5万元(包括符合住院和规定的特殊病种门诊费用)。

特别是困难的生活最低保障家庭中的“三无”人员,癌症患者和麻痹患者住院时产生的个人负担费用包括在城市医疗结构中,接受本人的申请,由民政部门给予适当的补助。对于丧失劳动能力的重症残疾人,每年医疗费用负担较大,残疾人联合会可以适当地补助。

5. 如果有以下情况之一,加入保险的居民不支付到医院发生的医疗费用综合基金。

(1)在国外或港、澳、台地区治疗的;

(2)交通事故及医疗事故或其他责任事故造成的损失

(3)因本人服用毒品或打架或违法等原因。

(4)饮酒、受伤、自残(精神病除外)、消除毒品、传播性病

治疗的等;

(5)通过美容、整形、身体缺陷等进行治疗;

(6)本人和IC卡不携带住院产生的医疗费。

(7)基本医疗保险药物目录、不包括在诊疗项目目录中的药费、诊疗费;

(8)未经现医疗保险经办机构批准,未经非正规医疗机构到医院就诊或转院审批程序的医疗费用;

(9)不支付国家和城市医疗保险政策规定的其他费用;

6. 城镇居民加入基本医疗保险有以下权利:

(1)享受本方法规定的基本医疗保险的清算权利。

(2)对城镇居民基本医疗保险有知情权、建议权和监督;

督权;

(3)超过基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务

设施范围和支付标准的费用有权签字认可。

(4)具有个人投保信息、医疗消费信息、查询权利。

7. 城镇居民在加入基本医疗保险时应履行以下义务:

(1)按时足额缴纳参保费用;

(2)接受住院治疗时,与指定医疗机构一起进行治疗,按照规定向医生结算。

疗费用;

(3)应妥善保管本人的医疗保险证,不得借给他人。

(4)遵守本方案及医疗机构有关规章制度。

六、医疗管理

1. 全市范围内的城镇职工基本医疗保险指定医疗机构是城镇居民医疗保险指定医疗机构,城镇居民基本医疗保险应与指定医疗机构进行协商管理,并根据城市职工基本医疗保险指定医疗机构服务协议集行。

2. 城镇居民基本医疗保险基金的支付范围按准城市职工基本医疗保险人、科执行。

3. 居民生病住院和携带自己的IC卡住进指定医疗机构接受治疗;发生医疗费用;支付标准以下及最高支付限额4.5万元以上的部分由个人支付,在支付标准以上,符合最高支付限额以下的基本医疗保险基金支付范围的医疗费用由现社会保障局和指定医疗机构结算。

4. 如果因病情需要在准医院或市外接受治疗,应到本县或本市最高一级医院填写门诊申请书,并登记到现社会保障局。居民本人都要代付医药费。从医院回来后,应以有效票据到所在地(镇)劳动保险场所按照规定进行审核和申请,各乡劳动保障所按月将票据送交现社会保障局复查,支付差额由劳动保障所报销退回。

5. 门诊特殊疾病应根据县和县级以上指定医院提交的相关疾病诊断资料、疾病证明书、治疗方案,登记到所属社会保障局,并填写门诊特殊疾病处方书。该门诊相关费用由所属社会保障局按政策申请。

6. 长期居住在外地的投保居民选择的指定医院所产生的住院医疗费,按照要求提供相关的经费资料,到所属村(镇)劳动保障所审核申请,未经选择的指定医院所产生的医药费龙由居民个人全额承担。

7. 现劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权对指定医疗机构投保患者的处方、病历、指示、诊疗报告、发票等相关资料进行检查,指定医疗机构应积极配合,指定医疗机构规定的诊疗、超过服务或药品费用时,社会保险经办机构不支付,按规定处罚。

七、基金管理

1. 城镇居民的基本医疗保险基金(包括利息收入)实行收支两条线,包括社会保险财政专户管理,专项费用为专用,不得侵吞;乡(镇)劳动保障医疗保险费当日财政所“财政专项”向“户”存款,每月向现社会保障局进口商缴费,单面报销乡镇所需费用,现社会保障局根据乡镇投保人员等情况,在储备金、乡镇设立专户管理。

城镇居民的基本医疗保险基金按国家规定的存款利息计算利息。

2. 社会保险经办机构建立和完善城市居民基本医疗保险基金的预结算制度、财务会计制度和内部管理制度,实施基金超支警告报告制度,加强基金收支管理,加强同级审计、财政、要接受劳动和社会保障行政部门的监督和检查。

3. 医疗机构的医疗费用每月结算一次,下个月结算上个月费用的95%,其余5%为综合质量保证金,现社会保障局组织有关职能部门进行年度评估后,根据评估情况,按照城市职工基本医疗保险评估方案实施。

4. 指定医疗机构违反城镇居民基本医疗保险管理规定的,现社会保障局按协议规定回收违章资金,情况严重的,按照相关规定办理;入城居民在基金收支和指定医疗机构有权向劳动保障行政部门举报服务中的违法行为。劳动保障部门接到举报后要进行调查,按照法律法规和有关规定办理。情况严重时,应依法追究有关人员的法律责任。

5. 如果发现城市居民提供虚假证明或伪造医疗发票等违反行为,取消本人的投保资格,收回已申请的所有费用,构成犯罪,司法机关依法追究刑事责任。

八、部门工作职责

现人民政府作为城镇居民基本医疗保险的责任主体,建立和完善领导机构和工作机制,指导和协调县城居民基本医疗保险工作,将城镇居民基本医疗保险工作纳入年度工作目标评价。

现人事劳动和社会保障部门是负责全县城市居民基本医疗保障的主管部门,负责医疗保险的组织实施工作,并与部门一起负责乡劳动保障所职员的编制和部署。

现财政部门和有关部门一起制定城市居民的基本医疗保险基金管理方法,确保政府补助资金及时到位,对医疗保险基金的运营进行监督管理。

现公安和计划生育部门负责城市居民身份认定工作,提供相关证明文件。

现教育部门实施中学生(包括专科学校、特殊学校学生)的保险加入、注册和费用缴纳及统计。

现民政部门负责城市居民中最低保障人员和低收入家庭60岁以上老人居民身份确认和统计,提供相关证明文件。

现残疾人联合会负责在城市居民中丧失劳动能力的严重残疾人的身份确认和统计。

现编制部门负责现社会保险经办机构和向进劳动保障工作机构的人员编制和部署。

现卫生部门负责对医疗机构的监管,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量,搞好城乡居民与投保人员的关系。

现社会保险事业局是城镇居民的基本医疗保险机构,其主要职责如下。

1. 负责城市居民基本医疗保险政策的贯彻实施,对乡镇劳动保障办理的工作进行指导,协调解决具体问题。

2. 负责城镇居民基本医疗保险的加入、变更、终止等工作,负责基金的筹集、支付、清算和管理。

3.负责参保人员住院费用的审核结算。

4. 负责城市居民基本医疗保险基金的预结算,执行财务和内部审计制度,做好统计分析,向市社会保障局和现领导组报告工作情况。

5. 与指定医疗机构签订医疗保险服务协议,实施协议管理。

6. 定期报告或发表城市居民医疗保险基金的运营情况,并接受相关部门和投保人的监督。

各乡(镇)劳动保障事务所处理本管辖区域内城市居民基本医疗保险费和清算等相关事项的主要职责是:

1. 负责城市居民基本医疗保险资格审查和统计报告工作。

2.负责各种信息资料的收集、整理和上报。

3. 负责缴纳符合条件的城镇居民基本医疗保险费。

作。

4. 对城镇居民基本医疗保险政策进行宣传和咨询。

本方案自2007年10月1日起施行,本方案由道振自治县人事劳动和社会保障局说明。1]