搜索

成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法

成都市人民政府令

第155号

《成都农村居民基本医疗保险暂行办法》于2008年11月3日在市政府第22次常务会议上通过。公布此项规定,自2009年1月1日起施行。

市长: 葛红林

二○○八年十一月十八日

成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一条 (目的依据)

为完善城市居民基本医疗保障系统,实现城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗一体化,根据国家有关规定,结合成都市实际,制定本办法。

第二条 (保险原则)

城乡居民基本医疗保险遵循以下原则:

(一)融资标准和保障水平适应经济社会发展水平。

(二)自愿参保,个人缴费,政府补贴;

(三)保大病,保当期,不设缴费年限;

(四)医疗保险基金定期支出,收支平衡,较为宽松。

第三条 (统筹模式)

城乡居民基本医疗保险基金(以下简称基本医疗保险基金)实行市级统一政策、统一管理。

第四条 (部门职责)

市劳动和社会保障行政部门负责城乡居民基本医疗保险管理工作。区(市)县劳动和社会保障行政部门负责该区(市)县行政区域内的城市和农村居民基本医疗保险管理工作。

财政部门负责保险补助金的筹措和对基金的监督管理。

关于使用医疗基金的监督和监督。

民政部门负责对城市“三无”对象、农村五保户、农村优抚对象贫困户和城乡最低生活保障人员(以下简称低保险人)的身份确认和提供证明,组织参保和资金援助。

教育部门对市所属高中、中小学、中等职业学校(专门学校)、特殊教育学校、保育机关在籍学生、在园幼儿进行指导。

卫生部门负责指定医疗机构的医疗服务管理,协助儿童加入保险。

合计生部门提供新增加合计生的“三合”补助对象的确认和证明,辅助部门加入保险援助资金。

残疾人联合会负责残疾人身份确认和提供证明,统一组织城乡残疾人人员(残疾人学生、生活保护残疾人除外)参加保险。困难家庭中持有“中华人民共和国残疾人证”的智障者、精神障碍者及其他残疾等级为1、2级残疾人,以及持有“中华人民共和国残疾人证”的残疾家庭中的学生儿童及残疾儿童的保险援助。

街道事务所(社区)、乡(镇)劳动保障所(车站)负责其他城市和农村居民(包括散居儿童)的保险加入。

第五条 (业务经办)

区(市)县社会保险办理机构组织征收城乡居民基本医疗保险费。市和区(市)县医疗保险代理机构负责城乡居民基本医疗保险的政策宣传、待遇支付、基金管理和会计处理。

市社会保险办理机构和医疗保险办理机构负责市和农村居民基本医疗保险办理业务的综合管理。

第六条 (适用对象)

本市行政区域内的以下居民可以参加城市农村居民基本医疗保险。

(一)市所属高中、中小学、中等职业学校(专门学校)、特殊教育学校在籍学生、托儿机构在园幼儿及本市有户籍者或父母一方持有本市户籍或居住证的年龄在1个月以上的婴儿、就学年龄前儿童及病(障害)未入学的少年儿童(以下称学生儿童)。

(二)本市户口,男性满60岁,女性满50岁或未在就业年龄内与用人单位建立劳动关系的城市居民。

(三)持有本市户籍,年满18岁的农村居民(现役军人除外)。

加入城市职工基本医疗保险的人员、离休干部、港澳台地区人员和外国人、无国籍人员不适用本办法。

第七条 (缴费标准)

城乡居民基本医疗保险的缴纳标准分为三个阶段。第一阶段每人100元,第二阶段每人200元,第三阶段每人每年300元。城乡居民根据自身经济条件和医疗保障的需要,在户籍所在地负责支付保险费。家人必须选择同样的支付标准。而且选定的缴纳标准不能在两年内变更。

学生儿童的收费标准是全市统一每人每年120元。

各区(市)县政府自行确定本行政区域内的城乡居民享受政府全额援助人员缴纳等级。

第八条 (参保补助)

参加本市城乡居民基本医疗保险的人,可以按以下标准领取政府补助金。

(一)参加城乡居民基本医疗保险的人员,财政补助的基本标准为每人每年80元,经筛选缴纳等级的剩余部分由个人缴纳。有条件的区(市)县政府可以对选择第二级或第三级缴纳标准的投保人适当增加地方财政补助。

(二)民政部门确定的城市“三无”对象、农村五保户、低保户、农村优等贫困户和困难家庭中具有“中华人民共和国残疾人证”的智能类、精神类障碍者和其他残疾人等级为一、二级障碍人残疾人家属中的学生儿童、残疾学生儿童、个人缴纳部均由民政、残疾人联合会全额补助。

(三)增加合计生的“三合”以支援户中,该学生儿童的个人缴纳部分,合计生的“三合”将全额补助给辅助部门。

第九条 (参保方式)

城乡居民基本医疗保险费按年一次性缴纳,保险费不予退还:

(一)在籍学生、幼儿园儿童以学校、保育机构为单位组织保险加入,代理征收保险费。

(二)本条第(一)项所示对象以外的城市“三无”的对象、农村五保户、低保护人员以及农村优待对象中的贫困户,由民政部门加入。

(三)本条第(一)、第(二)项所列对象以外的城乡贫困家庭,具有“中华人民共和国残疾人证”的知识类、精神障碍者及其他残疾等级由残疾人联合会保护。

向町内统一征收保险费。

(五)本条第一至第四项所列对象以外的城乡居民,由乡(镇)政府、街道事务所(社区)组织加入。

第十条 (缴费时间)

费用是每年9月1日到12月20日。新生儿满月入籍后30天内办理缴纳手续。过了期限也不办手续。

第十一条 (有效期限)

投保人在规定时间内缴清城乡居民基本医疗保险费的,保险有效期从次年1月1日到12月31日。

新生儿保险的有效期是城市居民基本医疗保险费的下一个月到12月31日。

第十二条 (起付标准)

参保人员住院、基本医疗保险基金起缴标准为乡镇卫生院50元、社区卫生服务中心100元、二级医院200元、三级医院500元。市外转诊的起诊标准是1000元。

第十三条 (报销比例)

参保人员包括符合本市基本医疗保险定点医疗机构产生的基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费(包括外来特别疾病医疗费)。以下相同)的金额在基本医疗保险基金基准以上的部分,个人先支付自己应负担的费用后,基本医疗保险基金按医疗机构的水平如下。比例支付:

(一)第一阶段费用结算比例为乡镇卫生院的65%,社区卫生服务中心和一级医院的60%,二级医院的55%,三级医院的35%。

(二)第二阶段费用结算比例为乡镇卫生院的90%,社区卫生服务中心和一级医院的80%,二级医院的65%,三级医院的50%。

(三)第三阶段费用结算比例为乡镇卫生院的90%,社区卫生服务中心和一级医院的85%,二级医院的80%,三级医院的65%。

(四)儿童清算比例为乡镇卫生院的90%,社区卫生服务中心和一级医院的80%,二级医院的65%,三级医院的50%。

第十四条 (报销范围)

基本医疗保险基金向投保人支付下列基本医疗保险报销范围内的费用。

(一)住院医疗费;

(二)门诊特殊疾病医疗费;

(三)住院期间,根据所在医疗机构的条件限制,会产生其他定点医疗机构的检查和手术费。

第十五条 (不予支付情形)

投保人产生的以下医疗费不属于基本医疗保险基金的支付范围:

(一)城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医疗材料目录和支付标准范围以外的医疗费。

(二)从急救、急救以外的定点医疗机构接受诊疗的医疗费。

(三)吸毒、斗殴、违法犯罪等伤害医疗费。

(四)自伤、自毁、饮酒、戒毒、性病(艾滋除外)等医疗费。

(五)美容整形、生理缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等医疗费用。

(六)第三方责任等引发的非疾病医疗费;

(七)在境外和港澳台地区发生的医疗费;

(八)因交通事故、医疗事故发生的医疗费。

交通事故可以提供公安交通管理部门出具的肇事逃逸或者没有第三方负责人的相关证明,而未收到相关补偿的,可以将在定点医疗机构住院产生的医疗费纳入基本医疗保险基金的支付范围。

第十六条 (最高支付限额)

在一个自然年度内,基本医疗保险基金累计支付最高限额:第一阶段支付的保险参保人员为4万元;第二阶段支付的保险参保人员为5万元;第三阶段支付的保险参保人员为6万元;学生儿童为8万元。

第十七条 (门诊补助)

学生以外的儿童保险参加者接受门诊的定额补助。标准每人16元,门诊定额给付管理办法由市劳动和社会保障行政部门另行制定。

第十八条 (生育补助)

对于参加人员中符合计划生育政策的孕妇,产前检查人均定额补助100元,入乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院生育人均定额补助700元,住院二级和三级医院生育人均的定额补助800元。

第十九条 (医疗救助)

在加入城乡居民基本医疗保险的低保人员、农村五保户和困难家庭中,具有“中华人民共和国残疾人证”的知识类、精神障碍者和其他残疾等级为一、二级残疾者,根据本办法第十三条的规定,按规定清算后仍存在困难可以向有关部门申请城乡医疗救助。

第二十条 (门诊特殊疾病)

投保人要患上特别的病,需要长期治疗。规定医疗机构的检查时间和检查方式。社会保障法。

第二十一条 (异地医疗)

参保人员因居住等原因,符合远程医疗发生的城乡居民基本医疗保险规定的医疗费由基本医疗保险基金承担,具体管理方法由市劳动和社会保障行政部门另行制定。

第二十二条 (风险储备金)

通过城乡居民基本医疗保险构建风险准备金。风险准备金占基本医疗保险基金总额的比例和使用方法由市财政部门会同市劳动和社会保障行政部门另行制定。

第二十三条 (基金超支处理)

基本医疗保险基金发生超支的,市劳动和社会保障行政部门和财政部门应当及时向市政府报告,市政府采取措施解决。

第二十四条 (结算方式)

投保人在定点医疗机构住院产生的基本医疗保险基金应支付的医疗费由定点医疗机构和医疗保险代理机构报销,个人应负担的部分由定点医疗机构和个人报销。投保人住院时,个人应向定点医疗机构预付一定金额的医疗费,并支付个人应负担的费用。预付医疗费的具体金额由定点医疗机构根据病情确定,出院时定点医疗机构直接与投保人结算。

第二十五条 (医疗服务管理)

城乡居民基本医疗保险实行指定医疗机构和指定零售药店的管理,具体管理方法由市劳动和社会保障行政部门会同卫生、药监等部门另行制定。城乡居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗材料清单及支付标准由市劳动和社会保障行政部门另行制定。

第二十六条 (基金管理)

基本医疗保险基金纳入社会保障基金的财政专家管理,单独入账,任何单位和个人不得挪用。

基本医疗保险基金实行统一计算方法,统一使用资金,分城乡明细记账,对统计数据进行分类。

城乡居民基本医疗保险业务经费纳入财政预算,不得从基本医疗保险基金中提取。

第二十七条 (个人违规责任)

投保人有下列行为之一的,由医疗保险代理机构退还基本医疗保险基金报销的医疗费用,向劳动和社会保障行政部门处以200元以下的罚款,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(一)将本人的社会保险卡借给他人,冒名住院或办理门诊特殊疾病的。

(二)伪造他人的社会保险卡、冒充住院、门诊等特殊疾病。

(三)伪造、篡改医疗文件、凭证等相关凭证,骗取基本医疗保险基金的。

(四)其他骗取基本医疗保险基金的行为。

第二十八条 (定点医疗机构违规责任)

定点医疗机构及其职工有下列行为之一的,由医疗保险代理机构追回基本医疗保险基金取得的医疗费用,由劳动和社会保障行政部门责令改正,并处以违法金额的1~3倍的罚款,对直接负责人处以500元以上2000元以下的处罚课钱。情节严重时,劳动和社会保障行政部门取消指定医疗机关资格。构成犯罪的情况下,依法追究刑事责任。

(一)不符合住院条件的保险投保人继续住院或符合住院或出院条件的应出院保险投保人的

(二)未按规定检查身份证和社会保险卡,他人冒名住院的。

(三)确认没有病历记录或病历记录后,与发生的医疗费不一致或不属于过度用药、诊疗时。

(四)更换虚记费用、药品或诊疗项目,使用伪造证明或证据等手段骗取基本医疗保险基金的。

违反医疗基金的基本损失。

第二十九条 (定点零售药店违规责任)

指定零售药店及其职工有下列行为之一,由医疗保险代理机构收回从基本医疗保险基金取得的费用,由劳动和社会保障行政部门责令改正,处违法金额的1~3倍的罚款,对直接负责人处以500元以上2000元以下的罚款做。情节严重时,劳动和社会保障行政部门取消指定零售药店的资格。构成犯罪的情况下,依法追究刑事责任。

(一)根据处方,不配合(销售)药品或超剂量的药品,擅自更改外协处方的情况。

(二)违反医药品价格政策,制造虚假,造成基本医疗保险基金损失的。

(三)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第三十条 (行政及经办部门的违规责任)

劳动和社会保障行政部门和社会保险、医疗保险办理机构的职工滥用职权,徇私舞弊,玩忽职守,造成基本医疗保险基金损失的,依法给予行政处分。构成犯罪的情况下,依法追究刑事责任。

第三十一条 (实施细则)

市劳动和社会保障行政部门应当依照本办法规定制定实施细则,向市人民政府备案。

第三十二条 (保险关系衔接)

本办法实施前已按照市人民政府第134号令加入本市城镇居民基本医疗保险的,可以转入本市城镇职工基本医疗保险,按有关规定缴纳住院医疗保险费,不建立个人账户,并结合缴纳年限计算。

第三十三条 (政策调整)

在本办法实施过程中,国家和省调整了城乡居民基本医疗保险政策,市劳动和社会保障行政部门可以修改本办法,经市人民政府同意执行。

城乡居民基本医疗保险个人门诊定额给付和基本医疗保险基金的支付范围和标准,由市劳动和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支余额状况、医疗费用增加幅度等因素及时调整。

第三十四条 (解释机关)

本办法在具体应用中的问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

第三十五条 (施行日期)

本办法自2009年1月1日起施行。原《成都市居民基本医疗保险暂行办法》(市人民政府令第134号)、《成都市居民基本医疗保险试行办法》(成府发[2007]62号)、《成都市人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的意见印制的通知》(成府发[2004]39号)、《成都市人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(成府发[2004]39号)《关于成都市新调整的通知》型农村合作医疗资金和补偿标准的通知》(成府发[2007]84号)、《成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理办法(试行)的通知》(成弁发[2005]105号)同时废止。