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毕节地区城镇居民基本医疗保险管理方案

基本内容

基本原则

低水平、广覆盖,合理确定融资标准,逐步提高保障水平。坚持收入和支出平衡、宽松,重点保障城市居民住院和大病医疗需求,对困难城市居民给予相应的医疗救助。坚持统一协调,规范领导,自觉参加,稳步推进,搞好不同医疗保障制度的基本政策、相应标准和管理措施的关系。

参保范围

城市居民基本医疗保险的加入范围是毕节地区行政区域内具有非农业户口,不属于城市职工基本医疗保险制度覆盖范围的城市居民。

(一)中小学生(包括各类中等职业学校、技术学校在校学生)。

(二)城市居民少年和其他非就业城市居民。

(三)暂时无力缴纳、未加入城市职工基本医疗保险的国有困难企业、集体困难企业的职工和退休人员,经本人申请,可由所属县(市、区)的办理机关审核批准,加入城市居民基本医疗保险。今后如果所在单位具备缴纳能力,则必须加入城市职工基本医疗保险。

(四)大学生参保在中央和省的有关政策下发生后,按有关规定执行。

统筹方式

城市居民基本医疗保险是实行县级统一缴纳标准、统一征收基金、统一支付待遇、统一计算的方法。

管理与服务

(一)地区卫生局是全区城市居民基本医疗保险的主管部门,各县(市、区)卫生行政部门负责城市居民基本医疗保险的管理工作,各县(市、区)区)新型农村合作医疗管理中心(城市居民基本医疗保险管理办公室)负责城市居民基本医疗保险的管理工作。

(二)地区新型农村合作医疗管理办公室(城市居民基本医疗保险管理办公室)负责制定全区统一管理规范。指导各县(市、区)新型农村协同医疗管理中心(城市居民基本医疗保险管理事务所)开展业务。

(三)各县(市、区)新型农村合作医疗管理中心(城市居民基本医疗保险管理办公室)负责本辖区内的城市居民基本医疗保险的日常业务。例如,负责城市居民保险登记、申报缴纳、费用征收、审查结算、费用结算等业务。

(四)地、县(市、区)城市居民基本医疗保险定点医疗机构由各医疗机构向所属县(市、区)卫生行政部门及新型农村合作医疗管理中心(城市居民基本医疗保险管理事务所)申请,并向各县(市、市、区)区)卫生行政部门和新型农村合作医疗管理中心(城市居民基本医疗保险管理办公室)共同研究确定,签订相关协议后生效。

(五)建立全区统一的城市居民基本医疗保险管理信息系统,统一平台,统一数据标准,负责服务向乡(镇、事务所)和社区的扩展。在未构建信息系统之前,暂时执行手动操作。

(六)参加城市居民保险的资格实施年审制度,参保人员所属县(市、区)的负责机关每年12月审核确定,每年12月31日前缴纳第二年保险金的,第二年可以享受城市居民基本医疗保险。2008年12月31日之前缴纳保险金的居民,将于2009年1月1日以后开始清算。

参保程序和基金筹集

(一)城市居民基本医疗保险基金由以下各项组成。参保家庭缴纳的基本医疗保险费、各级政府补助金、城市居民基本医疗保险基金利息收入。法律、法规规定的其他收入。

(二)城市居民基本医疗保险基金实行一定支出、收支平衡、多少结余的原则。

(三)城镇居民基本医疗保险费接收财政部门监督的社会保险基金专用进款发票(由财政局收取)。

(四)符合保险加入条件的城市居民持有“户籍簿”及其复印件,一寸最近无冕照片一张(新生儿持有“出生证明”)、低保护对象、三无人员、低收入家庭60岁以上的老年人必须持有民政部门当年有效证明文件。请携带丧失劳动能力的重度残疾人联合会的证明资料。以家庭为单位向户籍所在地(镇、事务所)办理保险加入手续。

(五)保险投保人应支付的医疗保险费按年度缴纳。城市居民加入保险缴纳的医疗保险费不予退还。

(六)城市居民基本医疗保险基金标准按照《毕署通〔2008〕37号》文件执行。

保险待遇

(一)加入保险的城市居民在当地指定医疗机构就诊时,必须持有本人的“城市居民基本医疗保险证”或“城市居民基本医疗保险卡”。对于没有证明书和卡的人,不能享受城市居民基本医疗保险的待遇。相关证明(卡片)由各县(市、区)卫生局制定。

(二)全区城市居民基本医疗保险住院标准、医疗费清算范围根据国家和省制定的城市职工基本医疗保险《住院标准》、《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》和省、地执行书面执行。

(三)享受加入城市居民基本医疗保险的城市居民区内住院费的年期垫付标准金、待遇,最高限额按照“毕署通〔2008〕37号”文件执行。本地区外从事医疗所产生的住院医疗费按照上述比例标准,由投保人户籍所在县(市、区)的负责机关审核报销。

(四)保险参保人员进入本县(市、区)指定医疗机构,按规定投保人应负担的费用由投保人和指定医疗机构报销。按照规定,医疗保险基金应支付的费用由县(市、区)经办单位和指定医疗机构报销。符合规定,在县(市、区)外医院住院治疗时,首先个人全额垫付医疗费,带相关资料到所属县(市、区)的代理店按规定报销。

(五)肾功能不全门诊用于血液透析的医药费、肾移植和骨髓移植手术后的抗排解治疗的药品费、冠状心病植入架和心脏瓣膜手术后的抗凝固剂费用、恶性肿瘤放(化)治疗费用、50%的报销。

(六)住在异乡(非户籍所在地),因探亲、旅行等异乡突然生病而在当地进行急救、救助的保险参保人员,按照就近就医的原则,在住院后3天内(法定假日顺延)加入保险的县(市、市、区)的申请机构。没有按照规定进行申报的情况下,不进行清算。

(七)投保人因生病需要转院住院治疗时,需要所属县(市、区)的负责机关的许可。未经许可转院的情况下,不进行清算。参保者需本人垫付转院的住院治疗、在异乡(非户籍所在地)的住院治疗及返乡、旅行等异乡突发病在当地进行急救、急救所产生的医疗费,出院后需本人的城市居民医疗保险证(卡)、住院病历、医生的指示、根据住院费用清单、发票,对所属县(市、市、区)经营机构进行审查和清算。

(八)医疗保险基金不予支付下列费用:

1、海外或香港、澳门、台湾地区发生的医疗费。

2、计划生育(避孕手术)医疗费。

3、其它赔付责任范围内支付的医疗费用;

4、饮酒、毒品、斗殴、违法犯罪等行为产生的医疗费。

5、自杀、自我崩溃(精神疾病发病期间除外)所产生的医疗费。

6、国家和省、地方医疗保险政策规定了不支付的其他费用。

基金管理和监督

(一)城市居民基本医疗保险基金(包括利息收入)实行收支两条线,纳入财政专家管理,单独上账,独立计算,专款专用,不得控制挪用,确保基金安全。

1、各县(市、区)财政局设置财政专家,运营机构设置基金收入者、支出者。

2、各县(市、区)各年度城市居民基本医疗保险基金按总基金数的5%提取风险基金,用于防止各种突发情况和超额风险。

3、各乡(镇、事务所)、社区等机构征收的基金直接加入所属县(市、区)的经营机构城市居民基本医疗保险收入户。

(二)各县(市、区)卫生局制定辖区内经办单位和指定医疗机构的管理制度,确保城市居民基本医疗保险正常运行。

(三)各县(市、区)经办单位建立本辖区城镇居民基本医疗保险基金的前期结算制度、内部管理制度,实行基金的预付报警报告制度,经县(市、区)卫生局审查执行。城镇居民基本医疗保险发生的重大问题,应及时向县(市、区)政府和地区卫生局报告处理。

(四)地区卫生局和地区新型农村合作医疗管理事务所(城市居民基本医疗保险管理办公室)定期或不定期检查各县(市、区)的城市居民基本医疗保险政策的实施情况,对发生的问题及时处理。各县(市、区)卫生局及新型农村合作医疗管理中心(城市居民基本医疗保险管理事务所)将积极协助,定期或不定期向地区卫生局及地区新型农村合作医疗管理事务所(城市居民基本医疗保险管理事务所)报告执行情况。

(五)各县(市、区)经办单位根据《毕署通〔2008〕37号》文件和中央、省的有关规定,制定定点医疗机构医疗服务协议和管理制度,定期监督和检查医疗服务协议的执行情况,发现重大问题及时处理向地区卫生局和地区新型农村合作医疗管理事务所(城市居民基本医疗保险管理办公室)报告。

(六)定点医疗机构认真执行国家和省、地的有关政策规定,认真履行医疗机关的服务协议。指定医疗机构违反政策和服务协议造成基金损失的,各县(市、区)的代理店将追回违法所得。构成犯罪的情况下,转移到司法机关处理。

各指定医疗机构接受直辖县(市、区)负责机构的管理,如有问题不申诉,可以向所辖县(市、区)卫生行政部门或上级卫生行政部门投诉。

(七)各级卫生行政部门和负责单位可以定期对投保人的医疗情况和定点医疗机构进行不定期检查,定点医疗机构应当积极配合,并根据要求提供必要的资料。对不起,负责单位不用支付医疗费。

(八)对定点医疗机关建立年审制度,由各县(市、区)的负责机关实施,并向同级卫生行政部门和地区卫生局报告年审情况。

未遵守服务合同的,经巡查、年审及其他渠道发现问题的定点医疗机构,由各县(市、区)卫生局和负责机关根据情节轻重,分别停止服务协议的执行给予取消定点资格等处罚。

(九)各县(市、区)城市居民基本医疗保险办理机构每月向社会公布投保人的清算情况,并向相应乡(镇、事务所)和社区公布各乡(镇、事务所)和社区保险投保人的清算情况。

城镇居民提供虚假证明、文件等,或者伪造骗取城镇居民基本医疗保险基金的,自所辖县(市、区)负责机关享受城镇居民医疗保险待遇后停止一年,追回支付的费用。构成犯罪的情况下,转移到司法机关处理。

如果加入保险的居民有问题,可以向所辖县(市、区)卫生行政部门或上级卫生行政部门投诉。

(十)各级审计、监察、财政加强对基金的监督管理能力,严格防止扣留、侵占、挪用、侵占城市居民基本医疗保险基金的行为。

(十一)建立城市居民医疗保险奖励制度,各县(市、区)主管机关和管理机关向社会公布监督告发电话,设立通报岗位,充分发挥社会力量参与监督。

(十二)各县(市、区)卫生局和新型农村合作医疗管理中心(城市居民基本医疗保险管理办公室)向同级劳动社会保障局和财政局报告了该管辖区内的城市居民医疗保险监督管理情况和报告材料等报一级行政(业务)主管部门。

部门职责

城市居民基本医疗保险试点工作领导小组的成员承担以下职责:

(一)卫生部门的职责是负责城市居民基本医疗保险的具体实施工作,制定相关管理制度。组织起草实施细则的辖区内医疗机构积极参加城市居民基本医疗保险试点工作。做好城市居民加入保险后的医疗、保险、三方的协调工作。收集城市居民基本医疗保险的相关数据。

(二)劳动和社会保障部门的职责是完成试点基础数据综合统计和毕节地区城市居民基本医疗保险试点方案。协助卫生行政部门制定和完善相关规章制度。参与卫生行政部门组织的定期和不定期的监督检查活动。指定专人,与负责单位保持密切联系(每月一次以上),各具体工作协调负责单位完成。负责统计,报告毕节地区城市居民基本医疗保险工作的数据。

(三)财政部门的职责是负责中央、省补贴资金的调整,及时到位。认真做好本级资金预算,负责按时间将全额分配到规定的位置。保证管理机构和管理机构的启动经费和日常业务经费。免费提供社会保险基金专用的发票。

(四)公安部门的职责是根据要求做好年龄层城市工作人员的统计工作。确认城市人口和年龄。

(五)民政部门的职责是做好低人口特别是困人口的统计工作。协调困难的人口医疗救济金的使用。负责低收入家庭的身份确认。

(六)教育部门的职责是做好各阶段学生人数的统计工作。做好学生加入城市居民基本医疗保险的宣传活动,积极采取适当措施确保符合条件的学生加入保险。

(七)残疾人联合业务部门职责:负责前期残疾人和重度残疾人的统计;确认残疾人和重度障碍者。

其它

(一)本“方案”自第二天起施行。原本相关文件和规定与本“案”的内容相抵触的以本“案”为准。

(二)各县(市、区)根据本方案和《毕署通〔2008〕37号》的文件,实际相关制定实施细则。

(三)本“方案”由毕节地区卫生局负责说明。1)

发布机构

贵州毕节人民政府