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湘西自治州城市居民基本医疗保险第一次诊疗医疗机构和医疗及费用结算管理临时规定

法规颁布

湘西自治州城市居民基本医疗保险首诊医疗机构和医疗费结算管理暂行规定

医疗卫生

州政办发[2008]2号

湖南省湘西土家族苗族自治州人民政府

2008-5-4[1]

法规内容

第一章 总则

第一条保障城市居民基本医疗需求,加强城市居民疾病风险防范能力,加强和规范城市居民基本医疗保险管理,合理控制医疗费根据湘西自治州人民政府发布的《湘西自治州城市居民基本医疗保险暂行办法》的通知(州政发[2008]2号,以下简称《暂定办法》),制定本暂定规定。

第二章 首诊医疗机构

第二条城市居民基本医疗保险的首诊医疗机构(以下简称首诊医疗机构)是通过劳动保障部门的指定点(指定的资格条件按照城市职工医疗保险的相关规定暂时执行),与医疗保险代理机构签订医疗服务协议指的是用户自发选择并向城市居民保险用户提供医疗服务的医疗机构。

第三条首诊医疗机构应当向投保人提供以下服务:。

(一)提供优质医疗服务,免费进行健康咨询和教育,制作健康档案。

(二)全面管理投保人的就诊、住院、出院探病和转诊等,合理控制医疗服务成本。首诊医疗机构不能无理由地限制投保人的转诊。

(三)首诊医疗机构对其加入保险的家庭和加入保险的人在医院产生的住院医疗费、转诊医疗的住院医疗费和急诊、为急救而在其他医疗机构产生的住院医疗费以及长期在外地保险者的住院医疗费进行审查、结算和文件管理。

(四)初诊医疗机构对加入保险的居民子女因其他当事人不负责任的意外伤害事故提供医疗救护服务,确认居民子女因他人不负责任的意外伤害事故未经医院应急处理而死亡的事故发生的费用按照《暂定办法》的规定进行审查结算和文件管理。

(五)初回诊疗医疗机构对符合特殊病种标准的投保人提供医疗诊疗,所产生的费用按照《暂定办法》的规定进行审查结算和文件管理。

(六)首诊医疗机构对符合计划生育政策规定的监护人的生育行为提供医疗和服务,按照《暂行办法》规定给予辅助和档案管理。

(七)初诊医疗机构公示投保人的医疗情况。

第四条投保人在办理保险加入手续时,以家庭为单位,自发选择指定医疗机构作为首诊医疗机构。初诊医疗机构和保险参保人员和家庭签订服务协议,明确双方的权益和义务。

定点医疗机构不得以任何理由拒绝家属或加入保险者的初诊选择。

投保人选择首诊医疗机构后,一年内不得以任何理由变更。下一年支付保险费时,可以再次选择。

第三章 就诊与转诊

第五条投保人因病住院时,原则上在初诊医疗机构诊疗,住院时出具《城市居民基本医疗保险证》,确认身份后进入城市居民基本医疗保险投保人的住院管理。

出院时,将加入保险者的住院医疗费的发生状况登记到“城市居民基本医疗保险证”中。

第六条首诊医疗机构对需要住院治疗的投保人,应严格规定住院和出院的标准,并及时办理住院手续。因为只限于病的原因和技术或者设备的条件,对于不能诊疗的患者,最初的诊疗医疗机关可以按照规定及时办理转诊手续,然后转院到专门医院进行治疗。

第七条急诊、急救的重症患者因生病可以直接到附近的医疗机构就诊,但3个工作日内家属或医疗机构的兼职人员将携带“城市居民基本医疗保险证”和相关资料到首诊医疗机构办理转诊登记手续。首诊医疗机构请及时确认情况。按照规定办理中转手续,制作文件以备检查。

第八条订户符合计划生育政策规定,原则上由初诊医疗机构生产。需要在首诊医疗机构以外生产的情况下,在生产前按照规定去首诊医疗机构办理转诊手续。

第九条未按照规定办理转诊手续的,保险投保人不得报销发生的医疗费用。

第十条被认定符合特殊的病种诊断的保险加入者,由所属的医疗保险处理机构得到首诊医疗机构的承认,首诊医疗机构根据病情进行医疗服务,进行文件管理。

第十一条首诊医疗机构应加强住院患者的管理,合理管理医疗费。

第四章 医疗费用结算

第十二条投保人在首诊医疗机构就医的住院医疗费用由首诊医疗机构直接结算,其中个人负担部分由个人缴纳,缴纳标准内费用、未按照医疗保险政策规定支付的费用和政策内比例由自己承担其余的城市居民基本医疗保险基金按照《暂定办法》的规定,由初诊医疗机构从预算中支出。

第十三条保险投保人转诊所需的住院医疗费,首先由投保人个人垫付,然后再去首诊医疗机关按照《暂定办法》第十八条的规定结算。

投保人转诊到州外医疗机构住院的医疗费,由初诊医疗机构根据《暂定办法》第十八条计算后,按85%的比例计算。

第十四条由首诊医疗机构确认,为急诊、急救而在其他医疗机构产生的住院医疗费和长在外地保险人的住院医疗费,按照《暂定办法》的规定处理。

第十五条居民子女因其他不负责任的意外伤害事故所产生的门、急救医疗费以及居民子女因其他不负责任的意外伤害事故而未经医院抢救死亡的一次性补偿金,由首诊医疗机构确认向所属的医疗保险负责机构报告批准后,由首诊医疗机构支付预算费用。

第十六条符合特殊病种条件的投保人的医疗原则上在初诊医疗机构进行,医疗诊疗费用按《暂定办法》的规定结算,从首诊医疗机构的预算费用中支出。

专业疾病需要住院治疗时,要得到首诊医疗机构的批准,费用由首诊医疗机构的预算支出。

第十七条符合计划生育政策的规定,申报生育补助金需要“户口簿”、“城市居民基本医疗保险证”、“准生证”等相关手续,首诊医疗机关按照《暂行办法》的规定给予补助。

第十八条的起纳标准一年只能计算一次。那一年第一次住院的医院的水平被定为本年度的起付基准。第一次住院时起付标准不够的话,再住院时继续扣除。

第十九条的最高清算限额是根据除去住院医疗费发生额的政策规定,除去个人自费部分后的剩余费用。居民子女因不负他人责任的意外伤害事故所产生的门、急救医疗费用和特殊疾病所支付的医疗费用计入当年总额。

第二十条越年住院患者的决算以自然年度为准,具体办理出院手续的时间为年度期间。

第五章 统筹基金预算与使用

第二十一条城市居民基本医疗保险险要统括基金实施总额预算制度,坚持“定额给付、收支平衡、多少节约”的原则,把自然年度作为一个结算单位。

(一)根据《暂定办法》第二十六条的规定,在当年基金收入总额中,按3%提取风险备付款,并向州级风险备付款财政专家缴纳。

州级风险准备金的使用根据城市居民基本医疗保险基金管理的有关规定进行。

(二)根据当年基金收入总额的10%提取县市经办机构调整款,存入经办机构特定项目的财政账户。对首诊医疗机构审查后,违反的扣除金额也会计入调整金。

代理店的调整金主要用于县基金支付的调整平衡,包括对首诊医疗机构费用不足部分的适当补助和对首诊医疗机构的审查情况的评价。

(三)提取储备金和调整金后,剩下的部分都给初诊医疗机构预算,由投保人选择初诊医疗机构时,医疗状况和医疗服务质量检查审查情况原则上每季度进行一次审查。

第二十二条首诊医疗机构的预算费用主要用于以下支出,不得以任何形式骗取城市居民基本医疗保险基金。

(一)保险投保人在首诊医疗机构向医生支付的住院医疗费用。

(二)首诊医疗机构的批准同意转诊的住院医疗费用。

(三)专门住院治疗的疾病医疗费。

(四)首诊医疗机构的确认、急救、急救在其他医疗机构发生的住院医疗费用。

(五)长驻外地参保人的住院医疗费用;

(六)加入保险的居民子女因不负他人责任的意外伤害事故而发生的紧急、门诊医疗费用。

(七)加入保险的居民子女因其他不负责任的意外伤害事故,经医院应急措施引起死亡事故的一次性补偿金。

(八)在首诊医疗机构诊疗特殊病种医疗费,得到初诊医疗机构的批准,去专门医院治疗特殊病种医疗辅助。

(九)符合计划生育政策规定的生育费用;

(十)政策规定的清算待遇奖励、加入保险的家庭和加入保险者的健康咨询以及制作健康文件等其他费用。

第六章 首诊医疗机构预算费用的管理和结算

第二十三条首诊医疗机构必须严格执行城市居民基本医疗保险的相关政策,正确地与投保人清算相关费用,签字确认,并制作文件准备检查。

第二十四条首诊医疗机构向投保人支付可报销的医疗费,并记入首诊医疗机构全年的预算费用。

初诊医疗机构和医疗保险办理机构的决算实行“按月申报,按季度结算”的方法,初诊医疗机构将当月医疗费发生情况向医疗保险办理机构申报医疗保险办理机构每季度应按年初医疗费预算和医疗费发生情况支付。实际费用原则上不能超过年初的预算额。

初诊医疗机构因违反法规政策而产生的费用,医疗保险处理机构不予结算。

医疗保险办理机构加强城市居民基本医疗保险基金的管理,实施医疗保证金制度。将当年预算中城市居民基本医疗保险基金总额的10%作为医疗服务质量保证金。保证金综合评价初诊医疗机构的医疗服务质量,并在第二年第一季度支付。

第二十五条一个结算年度内,首诊医疗机构产生的费用超过年初预算,超过部分原则上不予支付,费用由首诊医疗机构负担。如果首诊医疗机构的预算费用在年末结算后还剩下的话,剩下的部分会全额汇到首诊医疗机构。

首诊医疗机构不能超过预算或超过预算。拒绝保险参加者的治疗,拒绝保险参加者的结算。

初诊医疗机构的预算费用合理适用,满足投保人的基本医疗需求,医疗预算的余额控制在合理范围内。初诊医疗机构的医疗预算余额大于当年预算的20%时,从医疗费预算的2%中提取控制管理费,反馈给保险参保人员,用于保险参保人员医疗就诊时的特殊情况及健康诊断、疾病预防等活动。

第七章 附则

第26条医疗保险处理机构与初诊医疗机构签订医疗服务协议,明确医疗服务范围、医疗费用预算指标、预算指标的执行情况、审查内容、奖惩措施及结算程序等,强化初诊医疗机构的管理,确保医疗服务协议的履行。

第二十七条除了城市居民基本医疗保险政策明确规定外,其他不明确的政策部分参照城市职工基本医疗保险相关规定执行。

第二十八条 本规定从下文之日起执行。

第二十九条本规定由州劳动保障局负责解释。

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