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关于《永州市城镇居民基本医疗保险实施办法》发行的通知

法规颁布

关于印发《永州市城镇居民基本医疗保险实施办法》的通知

金融保险

湖南省永州市人民政府

2011-7-29[1]

法规内容

各县区人民政府,各管理区,市直各单位:

现将《永州市城镇居民基本医疗保险实施办法》印发给你们。请认真贯彻执行。

二○一一年七月二十九日

永州市城镇居民基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条为了建立和完善多层次的医疗保障体系,妥善解决城镇居民的医疗保障问题,根据《中华人民共和国社会保险法》,制定本办法,国家和省的有关规定,并结合我市的实际情况。

第二条坚持城镇居民基本医疗保险保障水平与经济发展水平相适应、基本、覆盖面广、可持续发展的原则。

第三条城镇居民基本医疗保险实行“市级统筹、属地管理、分级办理”的基本原则,实行“四个统一点”的管理模式,即全市实行统一的医疗保险政策、业务办理管理、,医疗保险基金管理和网络管理平台,以及不同级别的业务处理。

第四条全市城镇居民基本医疗保险由市人力资源和社会保障行政部门负责,市医疗保险经办机构负责办理,全市城镇居民基本医疗保险的管理和业务指导。县、区(行政区域)人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险工作,县、区(行政区域)医疗保险经办机构负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险工作具体办理本地区城镇居民基本医疗保险业务。

财政部门负责管理城镇居民基本医疗保险基金财政专户,落实城镇居民基本医疗保险财政补助资金、困难居民补助资金和工作经费,以及对基金运作的监督。

教育部门和重点中小学负责学生参加城镇居民基本医疗保险。

卫生部门负责医疗机构医疗服务的管理。

民政部门负责保险标的等保险标的的认定,协助保险标的、低收入家庭60岁以上老年人和其他城镇困难居民缴纳保险费。

残疾人联合会负责识别严重残疾人士,并协助支付严重残疾人士和其他投保对象的保险费。

发展改革、公安、审计、物价、药品监督等部门根据各自职责,协助做好城镇居民医疗保险工作。

各街道办事处、乡镇、社区负责本辖区城镇居民的保险和缴费工作。

第二章参保范围和对象

第五条下列未参加本市行政区域内城镇职工基本医疗保险的人员,应当参加城镇居民基本医疗保险:

(1) 全市各类学校(包括中小学、职业高中、中专、技校、大专院校、技工学院等)的学生和子女;

(二)城镇非从业居民;

(3) 职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的,可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第三章基金筹集和管理

第六条城镇居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合。城镇居民基本医疗保险个人缴费标准暂定如下:

(一)在校学生、少年儿童每人每年30元;

(二)其他城镇居民每人每年190元;

(3) 非学生子女和丧失劳动能力的严重残疾儿童的最低生活津贴为每人每年60元;

(4) 低收入家庭60岁以上老人每人每年110元;

(5) 城镇中无劳动能力、无生活来源、不能赡养(扶养)义务人的“三不”免予支付。

第七条城镇居民参加基本医疗保险的财政补助标准,按照国家和省的有关规定执行。

第八条市、县、区(行政区域)政府应当将城镇居民基本医疗保险财政补助纳入年度财政预算,于当年6月底前划入城镇居民基本医疗保险基金专户。

第九条城市困难居民个人缴纳的最低生活保障对象、丧失劳动能力的严重残疾人、低收入家庭60岁以上老年人和“三不”等差额,由城市医疗救助基金支付,由财政部门及时划入城镇居民基本医疗保险基金专户。

第十条城镇居民基本医疗保险基金由下列四部分组成:

(一)城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)财政补助的城镇居民基本医疗保险费;

(3) 城镇居民基本医疗保险基金利息收入;

(4) 通过其他渠道提高城镇居民基本医疗保险费。

第十一条城镇居民基本医疗保险基金实行专户管理,实行专户、分账、专款专用。任何单位和个人不得侵占、挪用。

第十二条城镇居民基本医疗保险基金实行市级统筹,分级缴纳。建立城镇居民基本医疗保险风险准备金制度。风险准备金按基金年收入的3%逐年临时提取,总额达到统筹基金年收入的15%后不再提取。专门用于弥补基金支付风险、风险准备金和特殊情况下取得的利息,均纳入城镇居民基本医疗保险基金财务专户统一管理。城镇居民基本医疗保险基金收支差额,应当先使用风险准备金。当风险准备金不足支付时,由市、县、区财政负责解决。

第十三条城镇居民基本医疗保险基金应当按照不低于筹资总额2%的比例列入同级财政预算,不得从基本医疗保险基金中提取。

第十四条每年8月1日至10月31日为城镇居民基本医疗保险的集中缴费期。被保险人于每年8月1日至10月31日缴纳下一年度基本医疗保险费,享受下一年度医疗保险待遇。非集中缴费期间缴纳基本医疗保险费的,自缴费第四个月起至当年12月31日止享受医疗保险待遇。

第十五条符合保险条件并在三个月内缴纳当年基本医疗保险费的新生儿,自缴费当月起享受医疗保险待遇。三个月后缴费的,自缴费第四个月起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第十六条符合城镇居民基本医疗保险条件的人员,应当按照下列方式参加保险:

(1) 在校学生以学校为单位组织缴费和保险。

(2) 除本条第(一)项外,其他城镇居民以家庭为单位到乡、社区劳动保障站(所)缴纳保险费。

第四章保险待遇

第十七条城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日结算。

第十八条被保险人在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合条件的医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金和被保险人共同承担,不得开立个人账户。

第十九条城镇居民基本医疗保险基金应当制定住院最低缴费标准和最高缴费限额。

结算年度每次住院的起付标准为:三级医院300元,二级医院200元,一级医院100元,转诊医院700元。

城镇居民基本医疗保险统筹基金结算年度最高支付限额为8万元(含本办法第二十二条规定的一次性意外伤害赔偿)。

第二十条被保险人在符合规定的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用,由低于起始标准的个人承担,超过启动标准的部分由统筹基金和个人承担:

(1) 85%来自一流医院(包括社区卫生服务机构)资金;

(二)二级医院基金支付80%;

(三)三级医院基金支付75%;

(四)转外医院基金支付60%;

被保险人连续参保并缴费5年以上的,自第6年起,住院医疗费用总基金的缴费比例每年增加1%,但累计增加比例不超过5%。保险中途终止续保的,继续保险的给付期限自续保年度起重新计算。

超过统筹资金最高支付限额的部分由个人承担。

第二十一条学生、儿童发生无第三方责任人的意外伤害事故,直接导致死亡的,统筹基金一次性赔偿1万元,但统筹基金当年最高支付限额不得超过8万元。

第二十二条城镇居民基本医疗保险实行门诊统筹制度。被保险人在实行实时结算和在线管理的二级以下定点医疗机构支付门诊医疗费用的50%。结算年度门诊医疗费用整体基金最高支付限额为每位成年居民每年200元,每位未登记儿童每年100元。超过最高支付限额的门诊医疗费用由被保险人承担。

中小学生门诊医疗费用每人每年10元,由学校管理,确保学生门诊医疗。门诊医疗费用最高支付限额为每人每年100元。

第二十三条被保险人患病时,应当到人力资源和社会保障行政部门确定的实行实时结算、在线管理的城镇居民医疗保险定点医疗机构就诊,发生的医疗费用按规定报销。

第二十四条城镇居民基本医疗保险的用药、诊疗项目、医疗服务设施和缴费标准,按照国家和省、市的有关规定执行。

第二十五条各级医疗保险经办机构应当按照有关规定与定点医疗机构、药店签订服务协议,规范医疗服务行为,对定点医疗机构实施目标管理考核。

第二十六条城市居民基本医疗保险定点医疗机构和协议管理的药房应当严格按照国家、省、市的有关规定,为参保人员提供合理、必要的医疗服务,做好参保人员的医疗和药品采购管理服务。

第二十七条被保险人在下列情况下发生的医疗费用,不计入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围:

(1) 自杀、自残、其他伤害、打架、酗酒、吸毒、穿衣

刑期间;

(二)交通事故、医疗事故及其他责任事故;

(三)工伤、职业病的医疗和康复;

(4) 因美容、矫形和生理缺陷引起的治疗费用;

(五)其他违法行为导致病、伤、残的;

(六)境外及港、澳、台地区就医的;

(7) 未经批准转入医院或者到非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊的;

(八)无正当理由超过办理时限的;

(9) 国家、省、市医疗保险政策规定的其他不缴费费用

用情形。

第五章附则

第二十八条根据经济发展的需要和基本医疗保险费的变化,经市人民政府批准,可以对城镇居民基本医疗保险费的有关政策进行相应调整。

第二十九条本办法自发布之日起施行。《永州市城镇居民基本医疗保险试行办法》(永正发5号)、《关于调整城镇居民基本医疗保险相关政策的通知》(永正发19号)、《关于做好城镇学生基本医疗保险工作的通知》(永正办函82号)应废除。

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