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安顺市城市居民基本医疗保险试行细则(试行)

发文通知

市政府发行(施行)和(施行)的通知

(施行)科(施行)市人民政府已同意,请认真执行。

二〇〇八年七月二十四日

主题词:劳动 社会保障 医疗 通知

抄 送:市委办、市人大办、市政协办。

安顺人民政府办公室于2008年7月24日发行。

文件内容

第一章 总 则

第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度,完善多层次医疗保障体系,制定本细则。

第二条根据本细则,城市居民的基本医疗保险是指由政府主导、部门合作、居民保险费和政府补助相结合、资金筹措和保障水平一致的城市居民的基本医疗保障制度。

第三条城市居民基本医疗保险制度的建立遵循以下基本原则:

(一)低水平,广覆盖,逐步提高保障水平;

(二)家庭(个人)自愿参保;

(3)从家庭(个人)缴费、政府补助、多方面调拨资金。

(四)建立统筹基金,不建个人账户;

(五)保住院和门诊特定项目治疗;

(6)通过基金统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一统一

第四条城市居民基本医疗保险实施时薪总括、分级管理。

第五条市劳动保障行政部门是本市居民基本医疗保险的主管部门,负责本市居民基本医疗保险的管理和监督检查,现地区劳动保障行政部门负责当地投保居民的医疗保险监督管理。

市社会保险经办机构负责全市居民的基本医疗保险整合、协调、指导和管理。

现社区保险经办机构和陈(乡)、街道、社区劳动保障事务所负责当地城市居民的投保登记、保险费申报、收费、发放、编制和发放、医疗费用结算等业务。

第六条建立安顺城市居民基本医疗保险联席会制度,市发展改革、劳动保障、教育、民政、财政、卫生、药品监督等部门,根据各自的职责,共同做好城市居民基本医疗保险管理。

第七条建立全市统一城市居民的基本医疗保险管理信息系统,进行数据集中管理,处理服务扩大到现区劳动保障办公室、社区,提高工作效率和质量,卫生、财政、劳动保障、民政、人事等部门应当履行相关职责,加强社区服务平台建设,提高社区卫生资源利用效率;三级指定医疗机构应充分发挥自身医疗资源优势,积极创造条件,将医疗服务功能扩大到社区卫生服务机构。

第八条各级财政将城市居民基本医疗保险费补助于同级财政,财政补助也根据实际城市居民人数进行补助。

第二章 参保登记和缴费申报

第九条本市行政区域符合以下条件之一的,可以加入城市居民的基本医疗保险。

(1)本市非农业户籍,不属于城市职工基本医疗保险制度的城市居民(包括学龄前儿童);

(2)本市城镇中小学生(包括专科、中等专业学校学生)。

(3)城市职工基本医疗保险无能力缴纳保险费的城市国家、团体困难企业员工和退休人员可以自发地参加城市居民的基本医疗保险,今后如果所属公司具备缴费能力,那么城市员工的基本医疗保险就可以自动参加。必须加入基本医疗保险。

第十条 参保登记

(1)符合投保条件的城市居民,应在居民身份证和复印件、近一寸的时间内带着脱发照片,以家庭(个人)为单位到居住地劳动保障处办理投保手续,如发生家族成员增减,需在一个月内完成;必须经过变更程序。

(2)上学的初中、幼儿园的学生在学校提供花名册、照片,统一注册学校所在地社会保险经办机构。

(3)城市最低生活保障人员(以下简称最低保障对象)、低收入家庭60岁以上老人(以下简称低收入老人)、“三无人员”(指没有生活人员或没有劳动能力或不能确定赡养义务人)、投保人注册时要提供当地民政部门提交的有效证件。

(4)丧失劳动能力的中立残疾人注册保险时,应同时提供当地残疾人联合会提交的有效证明。

(5)如果难以缴纳保险费的企业员工和退休人员不加入保险,需要由原主办方或主管部门申请,并经投保城市居民基本医疗保险指导组批准,才能办理投保登记。

第十一条 基本医疗保险费缴纳

(1)基本医疗保险费由自然年度缴纳,居民首次投保时,上半年投保人可一次性缴纳当年的年度费用,下半年投保人可同时缴纳当年下半年的费用,加入保险从年起每年第四季度同时缴纳第二年的费用,缴费后投保人终止基本医疗保险关系时,终止前缴纳的基本医疗保险费由社会保险经办机构不退还。

(2)城市居民基本医疗保险费由家庭(个人)向户籍所在地的社会保险经办机构缴纳。

(3)上学的初中、幼儿园的学生以学校为单位,统一接受学校代缴所在地的社会保险经办机构。

(4)新生儿登记完户籍后,可以办理投保手续,并缴纳当年的基本医疗保险费。

(5)最低保障对象、“三无人员”和低收入老人在缴纳费用时必须进行资格审查。

第十二条城市居民的基本医疗保险转化为城市职工的基本医疗保险时,从投保居民到投保的社会保险经办机构,办理缴费停止手续后,加入转入机构或保险的个人所属社会保险到事业局办理投保手续,按规定缴纳医疗保险费,城市居民基本医疗保险费缴纳年限不算城市职工基本医疗保险费缴纳年限。

从城市职工的基本医疗保险转为城市居民的基本医疗保险,从所属公司或加入保险的员工个人到加入保险的社会保险事业局,经过城市员工停止基本医疗保险加入的程序,再到户籍所在地到县社会保险经办期,申报城市居民基本医疗保险加入,按规定缴纳医疗保险费;1、城市职工基本医疗保险费缴纳年限不算城市居民基本医疗保险费缴纳年限。

第三章 基金筹集

第十三条城市居民基本医疗保险基金(以下简称医疗保险基金)不计较税金和费用,由以下几个方面构成。

(一)家庭(个人)缴纳的医疗保险费

(二)各级政府补助资金

(三)医保基金利息收入

(四)法律、法规规定的其他收入

第14条各类中学阶段的在校生、少年儿童及其他18岁以下居民的资金筹措水平为人均110元,18岁以上居民的资金筹措水平为人均210元。

第十五条家庭(个人)缴费和政府补助以以下标准为准。

(1)各类中小学阶段在校生、少年及其他18岁以下居民、家庭(个人)缴纳30元,政府补助80元,其中低保对象或重症残疾家庭(个人)为10元,政府支援为100元。

(2)18岁以上的非就业者、家庭(个人)缴纳130元、政府补助80元;其中低收入对象、丧失劳动能力的严重残疾人或低收入家庭60岁以上老人(以下简称低收入老人)的家庭(个人)支付10元、政府补助200元。

(3)如果“三无人员”加入城市居民医疗保险,家庭(个人)将不缴纳费用,由政府全额补助。

第十六条鼓励有条件的雇佣机构补助员工家属保险加入费。

第四章 基本医疗保险待遇

第十七条医疗保险基金用于投保居民支付符合规定的门诊特定项目和住院医疗费用。

第18条投保人在规定时间内缴纳医疗保险费后,按照以下规定,享受住院、门诊特定项目的基本医疗保险待遇。

(1)2009年6月30日之前缴纳保险加入费的新投保人,从缴纳保险加入费的第一个月1日开始享受相应的医疗保险待遇。

(2)自2009年7月1日以后,投保人将从缴纳保险加入费之日起,以6个月后产生的医疗费用享受医疗保险待遇。

(3)自2009年7月1日以后,获得我市户籍的新生儿在户籍登记完毕后3个月内缴纳保险加入费时,从缴纳一个月1日开始,获得相应的医疗保险待遇,超过3个月后,从缴纳保险加入费之日起6个月后发生医疗费用享受相应的医疗保险待遇。

第十九条投保后如不按时缴纳,被视为缴费中断,自下个月1日起不受基本医疗保险待遇,医疗保险基金停止缴纳期间所产生的医疗费用,不支付。

第20条保险费缴费中断不到6个月的情况下,可以延长保险,延长保险人需要补充缴纳中断期间的不完备,未完备后第二天起,应享受相应的基本医疗保险待遇,保险费缴费中断6个月以上,医疗保险当医疗保险关系自动终止后加入保险时,从缴纳保险费之日起6个月后产生的医疗费用将受到医疗保险待遇。

第21条2009年7月1日以后,加入城市工人基本医疗保险的人,在没有缴纳保险费的3个月内转换为城市居民基本医疗保险时,经过相关程序,缴纳保险费后,从下月1日开始,相应居民医疗保险队享受优惠,超过三个月,自缴纳日起六个月后产生的医疗费用将得到相应的医疗保险待遇。

第二十二条城市居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施的范围和标准,按照我市职工基本医疗规定执行。儿童药的使用标准是根据劳动保障部(关于城市居民基本医疗保险儿童药使用的通知)(劳资部发(2007]37号)执行。如果国家和省另有规定,则按照该规定执行。

第二十三条城市居民基本医疗保险根据医院等级设定住院医疗保险基金支付标准,支付标准以下费用由投保居民个人承担,支付标准以上的费用由医疗保险基金和投保居民按比例分摊。

(1)住院支付标准为一级医疗机构(包括乡镇卫生院和社区医疗服务机构)40元、二级医疗机构200元、三级医疗机构400元,最低保障对象、“三无人员”、丧失劳动能力的严重残疾人、低收入老人、严重残疾学生和少年儿童的支付标准减少了一半。

(2)支付标准以上的住院医疗费用、医疗保险基金支付比例为一级医疗机构、乡镇卫生院和社区医疗服务机构所产生的住院、住院观察费用、医疗保险基金60%、二级医疗机构所产生的住院费用、医疗保险基金50%、三级医疗机构所产生的住院费用、医疗保险基金支付40%。

第二十四条投保居民门诊特定项目的治疗范围,根据我市职工的基本医疗规定,产生符合规定的门诊特定项目的治疗费用,医疗保险基金暂按50%支付,具体管理细则为城市员工的基本医疗规定;按职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十五条投保居民因危险、级、重症等情况紧急抢救门诊后住院,将紧急救助费用加在住院医疗费用上。

第26条医疗保险基金年度最高支付限额(指一个保险年度医疗保险基金对投保居民累计支付规定医疗费用的最高限额)为每人每年4万元。

第27条居民在3年内缴纳保险加入费时,医疗保险基金的结算比率和年度最高支付限额增加2%,之后每一年增加2%的缴费,最多增加20%。

缴费中断后6个月后再次加入保险时,第一次加入保险,再计算缴纳年限。

第二十八条以下情形之一的医疗费用,医疗保险基金不支付。

(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

(2)因违法犯罪、饮酒、自杀、自残(精神病除外)而接受治疗。

(三)交通事故、医疗事故等就医的;

(4)属于工伤保险(包括职业病)支付范围。

(5)除了紧急救助外,没有按照规定转移医院的程序,或者不在非正常医疗机构接受治疗。

(6)不按国家及省、市有关规定支付的其他费用。

第五章 基本医疗费用的结算

第二十九条城市范围内的城市职工医疗保险指定医疗机构,即居民医疗保险协议医疗机构,投保居民可自行到医院,社会保险经办机构应遵循平等自愿原则,城市居民基本基本与医疗保险协议医疗机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

第30条投保居民因病住院或门诊特定项目需要进行治疗,应当到医疗机构接受治疗,符合所规定的基本医疗费用属于个人承担部分,个人医疗医疗医疗费用属于个人承担部分;与机构协商结算,属于医疗保险基金的部分由协议医疗机构和社会保险经办机构每月结算。

第三十一条投保居民因病情需要到郊区医疗机构接受治疗时,按安顺城市职工基本医疗保险规定办理转院手续,因探亲、出勤等异地突发疾病,现场急救如果需要处理和救助,必须在住院后3天内(法定公休日顺延)向现社会保障经办机构申报并留下记录。

上述人员支付标准按相应医院等级执行,符合非协议医疗机构规定的住院医疗费用,在投保居民治疗结束后60天内到所属社会保险经办机构报销,必要资料《绿色建筑评价标准》按照我市职工的基本医疗保险规定执行。

第六章 基本医疗保险的管理与监督

第三十二条城市居民基本医疗保险基金包括社会保险基金财政专户,统一管理,实行收支两条线、单独记账、独立清算、特别费用专用。

第三十三条社会保险经办机构应建立和完善城市居民基本医疗保险基金的预备结算制度、财务会计制度和内部控制制度,确保基金安全,定期报告城市居民基本医疗保险基金的收支情况,要定期向社会发表,接受社会监督。

第三十四条各级劳动保障、财政、审计部门应在各自职责范围内加强对城市居民基本医疗保险基金的监管。

第三十五条建立由政府有关部门、居民代表、指定医疗机构和相关专家组成的医疗保险基金监督组织,加强对医疗保险基金的社会监督。

第三十六条各级劳动保障行政部门、社会保险经办机构人员滥用职权、追逐私利、玩忽职守,按规定进行行政处分,构成犯罪依法追究刑事责任;指定医疗机构对医疗保险管理违反规定造成基金损失时,应收回违规所得的资金,情况严重时应取消指定资格。

第三十七条投保人捏造虚假事实,以欺骗、欺诈等手段骗取城市居民基本医疗保险基金时,根据规定回收欺诈资金,中断医疗保险待遇,构成犯罪时,依法追究刑事责任。

第七章 附 则

第三十八条城市居民基本医疗保险支付范围以外的医疗费用由医疗保险、医疗结构和社会慈善捐赠等方式解决,民政部门继续完善城市居民的医疗救助制度,建立多层次的医疗保障体系,为城市居民提供医疗保险。其中,要彻底解决贫困阶层和大型患者没有能力承担个人医疗费的问题。

第三十九条根据经济社会发展水平和居民医疗消费需求,劳动保障部门与财政部门一起对居民医疗保险的资金筹措标准、财政补助标准、医疗保险基金支付标准、对最高支付限额和支付比例等提出调整意见,按照规定程序批准后可以执行。

第四十条本由市劳动和社会保障局组织实施和解释。

第四十一条 本细则自发布之日起施行。