搜索

成都市医疗保险局关于生育保险有关问题的通知

一、参保接续

根据2015年7月1日至10月28日(市政部令126号)的规定,加入成都市的生育保险并缴纳生育保险费的个人投保人已发放,经公布后可自动终止或持续生育保险关系。选择继续领取的个人人员,在支付生育保险待遇之前,要到保险加入相关所在地社会保险经办机构确认中断的生育保险费,并追加缴纳。中止生育保险费应自拖欠月起重新缴纳,并实施计划生育手术,补缴中断生育保险负债后,仍需持续缴纳12个月,不实施计划生育手术,不享受生育保险待遇。

《绿色建筑评价标准》公布后,以下情况不以个人身份加入成都市的生育保险。

(1)2015年10月28日之前没有加入过成都市生育保险的人。

(2)2015年7月31日之前停止缴纳生育保险费,2015年8月1日至10月28日未办理追加缴纳手续的个人人员;

(3)员工与用人单位解除劳动关系,用人单位终止缴纳生育保险的;

(4)公布后,主动选择我市延长生育保险的个人人员。继续缴纳保险加入费后,发生了生育保险费缴纳中断2个月以上(不包括2个月)。

二、待遇支付

生育保险基金支付情形及有关规定:

(1)我市投保生育保险的人员根据生育保险待遇项目和标准(包括生育津贴、生育医疗费、生育计划手术费和男职工配偶生育医疗补助金)(包括市政府令126号)、(省劳动社会发[2006]91号)和(成都市人民政府官生育津贴支付)调整标准的通知(星部发[2012]29号)的相关规定由生育保险基金支付。

(2)我市投保生育保险的人在持续缴纳生育保险费12个月后实施住院生育计划手术时,在实施住院生育或生育计划手术期间同时发生的生育并发症、并发症住院医疗费用由生育保险基金承担按照同样的公式支付。

(1次住院医疗费用总额-全额自费-特殊医疗材料个人支付部分-生育医疗费或生育计划手术费定额支付标准-支付标准)×结算比率。

上述计算公式中的支付标准、电子费、特殊医疗材料个人支付部分、结算比例按城市职工基本医疗保险相关规定执行。

(3)我市投保生育保险的人在实施生育计划或生育计划手术后12个月内向投保关系所在地的生育保险经办机构申请生育保险优惠,公司投保人员由用人单位办理。个人投保人应当委托本人或他人,按照申请待遇执行(性劳动社会发[2006]91号)等相关规定提供证明材料。

(4)我市投保生育保险的员工在实施生育计划及生育计划手术时,应继续缴纳未满12个月的投保费,并在实施生育或生育计划手术时,用人单位按照生育保险政策规定的项目和标准,对其员工进行生育医疗代付待遇(包括生育医疗费、生育计划手术费、住院生育计划或生育计划实施的人员;手术期间发生的生育并发症、并发症住院医疗费、男职工配偶生育医疗补贴)、等待生育或计划生育手术实施时,用人单位向员工继续缴纳生育保险费12个月后,向投保有关所在地的生育保险经办机构申请生育保险优惠,用人单位在员工实施生育计划或生育计划手术后12个月内办理生育保险要申请福利支付。申请支付时(省劳动社会发[2006]91号)应提供规定的证明文件,并提供以下证明文件:

1.劳动合同原件及加盖单位公章的复印件;

2. 员工工资发放表、工资银行的现金转账记录或工资发放财务凭证的原件和复印件;

3. 雇佣机构代替生育医疗待遇支付的财务机长凭证复印件(增加单位财务专用印章)。

城镇职工医疗保险支付情形及有关规定:

(1)公布后,我市未加入生育保险的人员按规定以个人身份加入我市城市员工的基本医疗保险和大型医疗互助补充保险(以下简称医疗个人保险加入人员)国家生育计划政策规定因此,如果符合生育和我市员工的基本医疗保险、大型医疗互助补充保险待遇的条件,其生育医疗费、生育计划手术费、生育并发症等住院医疗费将按照以下规定执行。

1. 生育医疗费、生育计划手术费根据(市政府126号)和(性劳动社会发[2006]91号)的支付标准,城市员工支付基本医疗保险基金。

2. 生育并发症住院医疗费根据本市医疗保险相关规定,由城市员工的基本医疗保险基金、大型医疗协助支付保险资金。

3. 在实施住院生育或生育计划手术期间,发生并发症、并发症的住院医疗费、基本医疗保险按以下公式支付。

(基本医疗保险清算范围内的费用-生育医疗费或生育计划手术费定额支付标准-支付标准)×结算比率

(2)医疗个人保险投保人在异地发生的生育医疗费和住院生育期间发生并发症、并发症的住院医疗费,由个人全额支付后,按照投保关系所在地的医疗保险经办机构的规定办理申请程序。

(3)公布后,符合我市生育保险和城市员工基本医疗保险待遇条件的投保人因生育并发症住院,但在住院期间不生育或实施生育计划手术时,根据住院医疗保险相关规定支付

(4)在《国家安全法》公布后,用人单位解除职工与用人单位的劳动关系,未缴纳生育保险费后,作为个人职工加入我市职工的基本医疗保险,支付生育医疗费、生育计划手术费、生育并发症住院医疗费申请生育保险和城镇职工的基本医疗保险费缴纳年限连续12个月。

(5)城市职工的基本医疗保险基金、大型医疗协助,补充支付保险资金的生育医疗费、生育计划手术费、生育并发症住院医疗费,属于投保人个人年度最高支付限额;投保人计划生育或生育计划因手术(无并发症、并发症)住院,此次住院不进入自然年度,计算降低支付标准的次数。

(6)投保人应支付我市行政区域范围内指定医疗机构所产生的医疗保险的生育医疗费、生育计划手术费、生育并发症住院医疗费,网上支付。

(7)个人全额支付生育医疗费、生育计划手术费、生育并发症住院医疗费,加入保险的人出院(实行生育计划手术)后3个月以内(特殊情况不超过12个月),带着以下资料加入保险相关所在地的到医疗保险经办机构办理报销手续,逾期不办理。

1. 财政、税务部门制作或监督医疗服务费用专用票据。

2.本人或家属签字认可的费用清单;

3. 出院证明、出院记录或病情证明;

4.准生证(生育医疗费提供此项);

5.结婚证;

6. 本人身份证、社会保险卡和投保关系所在地的医疗保险经办机构指定的银行所有活期存款存折或储蓄卡(委托他人处理时,应同时提供本人和代理人的身份证原件和复印件)。

7. 在外地发生的费用应提供生育医疗机构指定、等级证明书。

三、其他

投保人不支付因不孕、怀孕保险、人工辅助生育技术(试管婴儿)等而产生的医疗费用、生育保险和医疗保险基金。

本通知自2015年10月1日起施行。[1]